案例内容
【案例背景】
髌骨是人体最大的子骨，它是膝关节的重要组成部分，其作用是保护膝关节的稳定性、增强股四头肌肌力、伸直膝关节最后10-15度的滑车作用。髌骨前面由股四头肌腱扩张部覆盖，上缘与股四头肌相连接，下缘与胫骨结节相连接，其内外侧分别与股骨内外髁前面相连形成髌股关节，骨折多为直接暴力和间接暴力所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞击、踢伤等；间接暴力多因股四头肌强力收缩所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节呈半屈曲位，股四头肌骤然收缩，牵拉髌骨向上、髌韧带固定髌骨下部，而股骨髁部向前顶压髌骨形成支点，三种力量同时作用造成髌骨骨折，临床上西医诊断为髌骨骨折，中医诊断属于“膝部骨折”。
【案例基本情况】
一、病例资料 戒毒人员张某，男，55岁，小学文化，甘肃兰州人，未婚，无业。2009年6月首次吸食毒品海洛因，具体剂量不详。2019年8月因吸毒被公安机关决定强制隔离戒毒，2019年12月由兰州市公安局强制隔离戒毒所转入兰州市司法局强制隔离戒毒所执行强戒。患者自述2020年4月21日早7时列队下楼时，因脚下踩空台阶，突然滑倒，右膝部着地，急被同行戒毒人员扶起，时觉右膝部疼痛，活动受限，行走困难，用完早餐后觉右膝部疼痛加剧，不能活动，急被抬至医务所就诊。 查体：T：36℃.P:90次/分.R：20次/分.BP:120/82mmHg，抬入病房，面色萎黄，言语清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏相对浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未触及肿大，病理征阴性。辅助检查：心电图大致正常，右膝部X线透视：右髌骨中段骨皮质不连续、呈横断骨折影、无移位膝关节外形肿大。触及膝部肿胀、皮下瘀血，浮髌征{+}，压痛{+}，未触及骨擦感，未闻及骨擦音，右下肢皮温、感觉正常。 二、确定诊疗方案 （一）诊断依据 1.患者有明确的外伤史，下楼时不慎摔倒。 2.右膝部肿胀，皮下淤血。 3.右浮髌征浮髌征{+}，压痛{+}，未触及骨擦感，未闻及骨擦音。 4.所内X线透视见右髌骨中段骨皮质不连续，髌骨上下级分离，无移位，右膝部外形肿胀。 （二）鉴别诊断 1.本病可与右膝前后交叉韧带损伤：膝前后交叉韧带损伤检查前后抽屉实验（+）,膝部肿胀。 2.股骨髁骨折：股骨髁骨折往往股骨内外髁分离移位，触及有骨擦感，闻及有骨擦音，外形肿胀严重。 3.胫骨髁骨折：胫骨髁骨折常常可触及胫骨内外髁分离移位，膝关节畸形，肿胀严重。以上病情可根据外伤史、X线透视辅助检查等明确诊断。 （三）初步诊断 1.西医诊断：右髌骨骨折（横断、无移位型）。 2.中医诊断：①膝部骨折（骨断筋伤型）。②膝部伤筋（气滞血瘀型）。 （四）治疗方案 1.关节内抽取积血积液。 2.长腿石膏托外固定8周。 3.伤科接骨片 4片 2/日；舒筋活血片 5片 2/日。 三、方案实施 1.扶患者于治疗床上，右膝呈半屈曲位，膝下垫枕，常规碘伏消毒右膝部皮肤，铺无菌巾，取右髌骨中段内缘下约2cm点进针，局部注射利多卡因2ml，用5号针管斜向内上缓慢进针，感觉有落空感后试抽有血性液时，再进针约0.5cm，抽出关节内血性液约20ml，轻度屈伸膝关节后又抽出约8ml血性液。消毒进针点，敷料加压包扎膝关节。 2.取患者俯卧位，量取从右大腿中段至足底前端长度约90cm，用4卷石膏绷带制成石膏托，垫棉垫后置于右下肢后侧，用纱布绷带适度加压伸直位固定膝关节，约10分钟后石膏定型，检查纱布松紧度适宜、右足趾颜色、皮温正常后治疗结束。 3.嘱患者3天后X线透视检查，按时服药，观察右足趾血运，随时就诊。 四、效果评价 患者经复查X线透视3次（3日后、1月后、2月后），可见骨折线消失，骨皮质连续，对位对线良好。8周后拆除石膏固定，查右膝部外观无肿胀、无压痛点，膝关节可屈伸60°—80°，扶拐可行走，嘱适度下床活动后坐位休息，适度锻炼屈伸度及抬腿、勾脚动作。约10周后自行活动自如，临床愈合。
【案例思考】
髌骨骨折在临床上多见，在日常生活中多因摔倒致伤，直接暴力致伤较间接暴力致伤少见，对于髌骨中段横断无移位骨折可行保守治疗，但必须向患者及家属说明并发症：1.保守治疗需长时间卧床休息；2.有可能骨折断端移位或骨不连，没有手术内固定牢固；3.保守治疗无需第二次手术取出内固定，无手术切口感染、创伤大等并发症；4.有可能出现关节强直、创伤性关节炎、关节功能障碍等；5.签知情同意书。 本病例经保守治疗后关节功能恢复良好，膝关节活动自如，无后遗症，患者对治疗效果满意。在疫情防控期间，本所戒毒人员曾出现鼻骨骨折、足趾骨折、尺桡关节脱位等病例，均采用X线透视保守治疗，恢复情况良好，减少了所外就医引起的疫情防控风险和安全隐患，减轻了警力不足带来的压力，维护了疫情防控封闭执勤模式下的场所安全稳定。
