案例内容
【案例背景】
心肌梗死是心肌缺血性坏死，是在原有冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌断流4-6小时即可发生不可逆坏死。毒品可对心脑血管产生直接毒性作用，戒毒人员长期吸食毒品会导致高血压、血管痉挛和缺血性改变，导致冠状动脉持续痉挛可能引起心肌梗死，因此，掌握早期心电图改变和心电图的演变过程，对于早期诊断急性心肌梗死至关重要。对于及时转送戒毒人员、防止发生所内病亡、维护场所安全稳定具有重要的作用。
【案例基本情况】
一、基本情况 戒毒人员韩某，男，58岁，已婚，初中文化程度。2015年12月16日因吸食海洛因成瘾被决定强制隔离戒毒两年。韩某自1989年开始吸毒，吸毒史长达28年，此次为其第5次强制隔离戒毒。入所后，韩某被确诊为“心肌缺血、高脂血症”。 2021年4月8日14时许，韩某因情绪激动，突发胸骨后剧烈闷痛，伴胸闷、气短、大汗，病情呈进行性加重，逐渐出现后背部放射痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内融物，遂急诊送至所戒毒医院，急诊查心电图，诊断为急性心肌梗死，紧急给予“硫酸氢氯吡格雷600mg，拜阿司匹林肠溶片300mg，阿托伐他汀钙片40mg”口服治疗，急诊转送中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院安宁分院就诊。 二、诊疗经过 韩某在转送途中，反复出现呕吐症状，呕吐后胸痛、胸闷症状减轻。4月8日15时许，经中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院安宁分院绿色通道紧急入院。急诊检查：肌钙蛋白T0.117ug/L、降钙素原0.047ng/ml、乳酸脱氢酶344U/L、乳酸脱氢酶同工酶-1 177IU/L；心电图示：窦性心律74次/分，心电轴左偏，下壁、前壁心肌梗死。腹部彩超：脂肪肝。诊断为“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，心功能不全，Killip分级2级；2.脂肪肝；3.频发室性早搏。” 经排除各项禁忌症后，于2021年4月8日15时40分在局麻下行冠状动脉支架植入术。术中见右冠优势型。右冠2段见局限性50%狭窄，前向血流TIMI3级；左主干未见明显异常，前降支分出第一对角支后闭塞，前向血流TIMI0级；回旋支未见明显狭窄，前向血流TIMI3级，结合心电图处理前降支病变；送入Firebird2 3.0x29mm支架定位于前降支中段狭窄病变，手术顺利。 术后给予抗凝、双抗血小板聚集、调脂、改善循环等综合治疗，韩某病情平稳，于2021年4月14日出院。 三、心电图演变过程 急性心肌梗死的心电图呈动态变化，且有一定的演变规律，一般分为超急性损伤期（超急期）、急性充分演变期和恢复期（慢性稳定期、陈旧性心肌梗死期）。掌握急性心肌梗死平时与发病时心电图的变化、心肌梗死发作时心电图的演变，对诊断心肌梗死具有重要临床指导作用。 常规心电图：图一为韩某日常体检心电图，心电图提示：窦性心律，异常Q波（III、avF），呈现缺血性改变。 （图一） 超急期：图二为韩某发病1小时心电图。改变主要有两点：1.ST段斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加，远侧与增高的T波升支融合。2.T波增高，可能是超急期最早出现的心电图改变,同时T波往往会增宽。 （图二） 急性充分演变期：图三为韩某发病1.5小时心电图。出现坏死型Q波；ST段抬高，呈典型的凸面向上、弓背状的单向曲线；T波逐渐由直立转为倒置，呈“冠状T波”。 （图三） 恢复期：图四为韩某出院后复查心电图。呈现ST段逐渐回至基线，T波由倒置逐渐转变为直立或浅倒置而固定不变。此期心电图还存在：坏死性Q波，ST-T改变可不明显或有轻度改变。恢复期心电图图形可长期不变，称为陈旧性心肌梗死。
【案例思考】
本病例临床症状典型，但是在实际工作中大多病例临床症状不典型，极早期心电图无明显改变，临床怀疑有急性心肌梗死时绝不能因一次描记心电图无改变而排除，必须反复多次复查心电图，结合临床患者主诉和临床体征，并及早采用血清心肌酶（肌钙蛋白）检测等方法，尽早予以明确诊断。大部分患者在急性心肌梗死发病数小时内可出现超急期心电图改变，T波增高增宽可能是超急期最早出现的心电图改变。超急期是心室颤动的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，但其图形不够典型，很容易被忽略。因此，提高对超急期心肌梗死图形认识十分重要。对于特殊部位的急性心肌梗死，常规12导联心电图不能反映，需要加做18导联心电图，防止漏诊右室和正后壁心肌梗死。 大部分急性心肌梗死的患者，常会表现为明显的缺血性胸痛病史和典型的心前区压榨样疼痛。但部分患者，尤其是老年人，仅表现为乏力、咽喉部不适、牙痛、肩痛、上腹部痛等症状，可能是心肌梗死的反应，短时间内要迅速诊断急性心肌梗死存在一定难度。因此，在怀疑有急性心肌梗死时，掌握心电图的早期症状和心电图表现、心电图的演变过程，结合临床表现，及时反复检查心电图，对急性心肌梗死的早期识别、诊断、和及时转送非常关键。 随着司法行政戒毒工作专业化、系统化、规范化、科学化建设和全国戒毒工作统一模式的深入推进，戒毒医疗在司法行政戒毒工作中的地位显得尤为突出和重要，也对新形势下司法行政戒毒医务工作者提出了更高的要求。戒毒医务人员要加强对医疗业务知识的学习，不断更新业务知识，同时加强学习培训，不断提高实践新技能，学会快速、准确识别急诊危重患者，降低发生猝死的风险，确保场所持续安全稳定。
