案例内容
【案例背景】
一、一般资料 1．基本情况：戒毒人员梁某，女，37岁，湖南人，小学文化，离异，吸毒史4年左右，目前第一次接受强制隔离戒毒措施。 2．家庭背景：梁某家中有父母，两个妹妹，其中一个妹妹在其九岁一起外出玩耍时差点淹死，梁母为此狠狠揍了梁一顿。16岁前往浙江义乌打工，后辗转至浙江桐乡，经朋友介绍2006年与前夫结婚，育有一子，2011年12月因与前夫性格不合离异，目前孩子由公婆抚养。 3．因其前夫婚后沉迷于游戏，经常向家里要钱打游戏，并在梁某怀孕时，没有尽到丈夫的职责，对其不管不顾，对此梁某对前夫非常失望，离婚后重新认识前男友，前男友的稳重担当和温柔满足了梁某一直以来渴望的爱情，迅速坠入爱河。但是好景不长，梁某发现前男友吸毒，两人经常因此事进行争吵，2014年在一次激烈的争吵后，梁某为了逼前男友戒毒，自己开始尝试毒品，从此走上了吸毒的不归路。 二、求助理由 入所以来，来访者表现较好，能遵守纪律，服从管理，但是在个别谈话过程中发现自入所以来，一直浑浑噩噩，没有戒治的目标和动力，内心较为压抑。虽然表面上看起来做事认真，但是实际上生产一直无法完成产量，小组内人际关系较好，比较老实，不太计较得失，且不喜欢给别人添麻烦。 2019年2月下旬因违反工具使用管理规定被处罚，此后，情绪持续低落、自责，时常哭泣，失眠，参加所内精神科会诊诊断为抑郁症，但其拒绝服药治疗；在所心理矫治中心组织的春季戒毒人员心理安全隐患排查中发现该戒毒人员SDS测评结果为中度抑郁，ISSOS测评总分12分、有自杀意念，SCL90测评结果为抑郁倾向明显。4月下旬被动求助。
【案例基本情况】
一、咨询师印象评估 来访者来到咨询室后有所犹豫。咨询师观察来访者服装整齐，面部表情较为凝重、麻木，有比较重的黑眼圈。 二、咨询目标 经双方协商确定咨询目标：帮助梁某从负性生活事件（违反工具管理规定被处罚一事）中摆脱出来，改变不良心境，找回戒治信心，完成戒治任务。 三、咨询方案 结合绘画疗法、认知行为疗法、会谈法、心理咨询基本功技术等技术，对来访者进行为期五次的个体心理咨询。 四、咨询过程 （一）初次咨询： 同来访者进行简单的初诊接待流程后，咨询师采用摄入性谈话收集来访者的基本资料；通过尊重、热情、真诚、共情、无条件积极关注的方式与来访者建立良好的咨询关系。 明确来访者的问题：人际关系紧张，不自信，情绪低落、失眠。 采用房树人绘画形式。绘画顺序：树、人、房子。绘画过程中，来访者不停的说自己不会画、画不好，且多次涂改，特别是画房子时花了比较长的时间才勉强完成。 从画面中，我们可以看到整个画面较小，位于纸张上部、偏左，画面无远近之感，以直线条为主；单线条树干、矮小的柳树；单线条没有眼睛和脖子肩膀等的人物以及没有屋顶、房门低矮无窗的房屋。根据绘画心理分析：该来访者性格较为内向，注重细节，有一定的自控能力；自卑心理较重，缺乏自信，成长中受母亲的影响较大，缺乏支持和关爱；自身能量低，容易自责，对自我评价低，不善于表达；抑郁情绪明显，也有一定的焦虑；防御心理强，缺乏安全感；易退缩，缺乏行动力。 来访者在交流中也印证了房树人绘画中的特点。在咨询中不停流泪，认为都是自己没有做好才导致工具保管不善；认为自己不够努力，都是自己问题；觉得小组成员都认为她没用，把她当傻子看待；反复问咨询师：她是不是真的有精神病；觉得在小组里别人都用命令式语气跟她说话，都看不起她。 第一次咨询反馈：相比刚进咨询室时，来访者表情有所缓和，表示和咨询师说出了那么多，感觉心情轻松了很多，希望下次可以再来。 家庭作业：写出自己的缺点和优点，优点至少写10个。来访者表示为难，认为自己只有缺点没有优点。对其进行示范后鼓励其回去好好完成。 （二）第二次咨询： 首先对家庭作业进行了回顾。来访者反馈说，自己想这些优点想了很久，最后才写出来的。在完成家庭作业过程中寻求了同戒邵某的帮助，其中有一条优点是邵某评价她的。邵某是她信任的一个戒毒人员，认为邵人很好，讲话也有道理。 在缺点栏里，有一条是“没有责任心”，来访者认为自己一点责任心都没有，才导致了工具保管不力的事情发生。咨询师就此与其展开了探讨，以期改变来访者的认知。 【部分咨询过程】 咨询师：你如何认为自己是个没有责任心的人？ 来访者：如果自己有责任心也就不会发生差点丢针而被处罚的事情了。 咨询师：你对自己的评价是一点责任心都没有吗？ 来访者：以前不是没有责任心的，吸毒后对父母、家人没了责任心。 咨询师：责任心是有很多方面的。比如，在做生产后道时，我看你剪线毛还是很认真的。再比如，你也很关心你的孩子，你也得到了你婆婆她们的认可，所以你婆婆她们对你很好。 来访者沉默.... 咨询师：现在，你认为自己还是一个一点责任心都没有的人吗？ 来访者：（不好意思的笑了笑）那没有了，这么想想的话，自己很多方面还是很有责任心的。 在咨询中，来访者再次问咨询师：我是不是真的傻了，就感觉不开心，控制不住的会流眼泪。问其何时会控制不住的流眼泪，来访者称：想到自己是个没用的人，觉得自己是个没用的废物，现在产量也完不成，以前产量勉强能完成的，也喜欢去工厂间，现在去工厂间就害怕；觉得自己变了，变得迟钝了，反应能力也下降了，以前在外面做事并不比别人差，现在在这里什么都不行。 针对来访者的问题，咨询师采用随意涂鸦的绘画形式，让来访者来传导自己的情绪，以得到宣泄。开始来访者很纠结画什么，并有些烦躁。咨询师通过放松训练法，教来访者渐渐放松下来。随后，来访者呈现了一副题为《我想知道我为什么这么不开心》的随意画。来访者表示，在随意画的过程中，自己很用力的在纸上来回画线，就好像把不开心的事情都涂掉一样，画完心里有点轻松了。 第二次咨询反馈：通过责任心的探讨和随意画，心情得到了放松。希望别人不要觉得自己是个没用的人。 家庭作业：收集什么事情让你觉得同戒是在认为你是个没用的人，同时，再去找至少1-2个同戒去问下她们对此事的感受。 （三）第三次咨询： 对上次的家庭作业进行回顾。回顾中来访者表情轻松，表示自己按照咨询师的家庭作业去做了，并找了同戒邵某进行了一次畅谈。在完成家庭作业过程中，来访者感受到在同戒眼中并不像自己觉得的“同戒认为自己没用”那样，相反，同戒对她也有不少肯定的地方的。这让来访者有所释怀，并感到开心，但仍有顾虑，认为也有可能是同戒为了安慰她，自己对自己还是没有信心，认为自己可能做不好事情。 针对来访者的问题，咨询师采用了非利手作画的绘画形式。来访者画了一副名为《我想有个家》的画，希望自己有个农村里的家，有山有水，很悠闲的感觉。 【部分咨询过程】 咨询师：用非利手画画，感觉如何？ 来访者：（笑）我感觉挺好玩的，自己居然也能画出来。 咨询师：通常，我们用非利手做事会觉得很不方便，你能分享下是如何克服这种不方便的吗？ 来访者：一开始时，我并不知道要怎么画，感觉挺难的，后来想反正是一定要画的，那就试试看呗。（笑）就是画的太难看了。 咨询师：用非利手作画就像我们生活中的困难，可能一开始我们会觉得难，但试过之后，发现也没有这么困难了，对吗？ 来访者：对的。 咨询师：你看，通过自己的尝试，你也做到了自己一开始觉得做不到的事情，这很好啊。 来访者：（思考）好像是这样的，这说明自己也是有用的，主要是自己要去尝试。做事，对得起自己的心就好了。 第三次咨询反馈：表示咨询师教给她的放松法很有用；相信自己能做好事情的。 家庭作业：用图画的形式记录心情日记。 （四）第四次咨询： 来访者表示自己不像以前那样想的那么多了，也不会在出工时因为烦躁而甩笔或者扔工具了。但偶尔还是会情绪低落、烦躁，不知道该怎么办？ 对上次的家庭作业进行回顾。来访者画了三幅心情日记。图4-1来访者描述：没有太阳还有月亮，有些事不必放在心上，不要总往后看，要往前看。图4-2来访者描述：感觉心情挺好的。画了一棵松树，很茂盛，松树一年四季都是绿的。一开始有一点点郁闷，画着画着就笑了，轻松了。我想像松树一样，很强壮。体会到要调整自己的心情，与其斤斤计较，不如放松自己，要学会放松自己。图4-3来访者描述：感觉自己一直都是挺迷茫的过日子，现在想走一条光明的大道。纠结与现男友的关系，不知该不该接受男朋友？想要一个安定的家。 分享完家庭作业，来访者再次问咨询师：“很多人认为我是不正常的，还去看了精神科医生了，你认为我到底有没有精神病？”来访者对此有比较大的压力。咨询师就此向来访者解释了精神科诊疗实质，来访者有所缓和，但仍半信半疑。 针对来访者的问题，采用爬山图形式，山象征来访者的生活。 画面描述：这是一座很陡很高的山，上山有一条路，这条路是比较平坦的，我在山底下的路口。 按照爬山图流程与来访者进行交流，来访者增加了水、部分食物以及同伴。来访者表示上山的路是平坦的，爬起来不会太累，会马上出发。 通过爬山图，来访者明白了要立即行动起来，才会逐渐接近终点，同时要学会寻求帮助。 第四次咨询反馈：不要总胡思乱想，要行动起来，才能得到自己想要的。 家庭作业：继续用图画的形式记录心情日记。 （五）第五次咨询（最后一次咨询）： 对上次的家庭作业进行回顾。来访者画了一幅《心情愉悦、为自己加油》的心情日记。画面描述：我画的是一个拳头，就希望自己强大一些，不要那么脆弱。来访者进而分享到：自己画的不好也没有那么在意了，觉得很有趣。目前都挺好的，心情好了，没有那么郁闷了，也没有以前那么胡思乱想了。强化学习那段时间变得心胸很狭窄，胡思乱想、猜忌、猜测，现在没有了，也会笑了，话也多起来了。自己有时候心里不舒服，不会再放在心上了，会去说出来，会用幽默的方式去化解一些不愉快了，不会再放在心上了。对于工具的事情以及精神科会诊的事情不会再当成一种负担，不会觉得累了。能敢于和别人沟通交流。 根据来访者的改变，采用“过去、现在、未来”绘画形式，来结束整个咨询过程。 来访者描述：过去是昏昏暗暗的，一点想法都没有，茫然过日子。现在要振作起来，不像以前那样，还有很多需要改正的地方。将来希望像花一样美好。 第五次咨询反馈：通过五次咨询，个人成长很多，自己心情也好了很多，不再像之前那样爱胡思乱想，总想哭，失眠了。希望以后自己可以变得更好。 五、咨询效果评估 1．来访者自诉：通过绘画心理咨询，其从一开始的烦躁、闷闷不乐、失眠、胡思乱想、走神的状态渐渐走出来了，心态和心情都好了很多，压抑感减轻，失眠好转，遇事可以不钻牛角尖了，和同戒的交流也多了起来了，更重要的是不再害怕去工厂间了。 2．同戒人员评价：相比刚发生工具保管不力被处罚后的状态，现在已经好了很多，之前整个人是木木的感觉，而且动不动就哭；最近这段时间整个人状态好了很多，能和我们多交流了，也不再动不动就哭了。 3．民警反应：整个人精神状态好了很多，感觉不再闷闷不乐，出工时也不再发呆了，劳动积极性恢复。 4．通过前后图对比，也可以看出来访者的变化，图的树从柳树变成了向上生长的茂密的树；人物变得更加强壮，手脚不再是单线条的，添加了眼睛；房子增加了窗户和加大加宽了房门，所以这些变化都可以看出：来访者的抑郁情绪得到了改善，对自我的信心有所提升，不再完全封闭自己，愿意打开心扉，接纳他人。说明咨询达到了一定的效果。 5.SCL-90测评结果总得分为125分，抑郁因子分为1.69分，处于正常范围值内，由此可见，相较于之前SCL-90测评结果有了明显改变。
【案例思考】
1．建立良好的信任关系。良好的咨访关系，是心理咨询成功的基础。而绘画一开始可以打破来访者的防御，从而为建立良好的咨访关系打下基础。本案例中，来访者的防御心理是比较强的，咨询师通过绘画去分析其内心，得到了来访者的认同，引起了其一定的好奇心，促使咨询更顺利的进行下去。 2．安全伦理反思。在咨询过程中，由于戒毒人员的特殊身份，有些信息不得不告知其他相关民警以更好掌握戒毒人员的思想动态。而这又与心理咨询的安全伦理有所相悖。如何寻找到心理咨询安全伦理要求与戒毒工作特殊性之间的平衡点是戒毒场所心理咨询师要深入思考的一个问题。 3．心理咨询虽然有一定的效果，但戒毒是一个持续的过程，且戒治生活中会反复出现一些问题，因此不能一劳永逸的看待心理咨询，要正视个体问题的反复性，继续追踪，及时干预，防止问题反复或又出现新的问题。
