案例内容
【案例背景】
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发病因素多，能诱发心肌梗死而致死率高，严重威胁生命，是戒毒场所重点防治疾病。冠心病的防治包括外科介入治疗和药物治疗。目前发生心肌梗死多采用心脏支架植入术(PTCA)，术后采用药物继续抗血小板聚集、抗凝、调脂等预防再发，同时需定期复查凝血情况，必要时行冠脉造影或者再次行PTCA治疗。其中控制危险因素是预防心血管疾病的主要方式，在规范服用各类慢性疾病药品的同时，加强科学膳食、血脂控制、健康教育、适量运动等。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员韩某某心脏支架术后场所诊疗过程 韩某某，男，1982年出生，安徽阜阳人。2019年10月，韩某某因吸毒成瘾被公安机关决定强制隔离戒毒两年，同年11月集中调入安徽省宝丰强制隔离戒毒所服戒。在入所体检时，医护人员在其DR全胸片发现左胸三枚疑似异物，经病史询问，确定为心脏支架术后表现。翻阅病历档案，医生发现韩某某曾于2018年8月突发急性心肌梗死（下壁），冠状动脉粥样硬化性心脏病，于当地县人民医院行冠状动脉支架植入术（PTCA）。术后予以拜阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片等药物继续抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块等治疗。原戒毒所服药记录显示，韩某某目前规范服用拜阿司匹林、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片三种药物治疗。 经过所内的入所体检和生理脱毒期观察，韩某某无特殊不适，饮食、睡眠一般，大小便正常，血压稳定在100/70mmhg左右，心率72次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。所内心电图示：窦性心律、ST-T段改变。所内检验示低密度脂蛋白4.1mmol/l，仍高于正常值。 戒毒医疗中心会诊评估：韩某某PTCA术后一年，目前服用三种药物后续治疗及预防，现术后情况不明，考虑其服药有阶段性的不规范，且此类心血管疾病患者有再次心梗风险，医疗安全隐患极大，建议按最初方案，增服替格瑞洛以抗血小板聚集，同时建议择期上级医院复查凝血功能，必要时复查冠脉造影。2019年12月末，经戒毒医疗中心申请，至上级医院复查冠脉造影结果示：PTCA术后，右冠状动脉中远端段局限性狭窄50%，建议继续抗血小板聚集、抗凝、调脂等治疗，必要时复查。戒毒医疗中心根据上级医院医嘱，停用替格瑞洛，继续服用阿司匹林抗血小板聚集、服用阿托伐他汀钙片调脂、服用琥珀酸美托洛尔缓释片预防减少心血管事件，规范服药并定期体检复查相关项目，同时明确责任医生和责任民警，对韩某某的状况进行实时观察并做好病程记录和服药记录。 （二）心脏支架术后戒毒人员王某某诊疗过程 王某某，男性，1962年7月出生，安徽阜阳人，2020年7月因吸毒成瘾被公安机关决定强制隔离戒毒两年，同年8月集中调入安徽省宝丰强制隔离戒毒所继续戒毒。在进行入所体检时，医护人员发现其DR全胸片发现左胸二枚疑似异物。经病史询问，王某某2016年因心梗行PTCA术，植入支架两枚，因此异物确定为心脏支架术后表现。病历档案显示，王某某有糖尿病史，长期服用二甲双胍0.5g,tid,阿司匹林肠溶片（剂量不明）。 经过所内的入所体检和生理脱毒期观察，王某某无特殊不适，饮食、睡眠一般，大小便正常，血压稳定在126/85mmhg左右,心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。所内心电图示：窦性心律、异常Q波。所内检验示空腹血糖：5.31mmol/L，血脂大致正常；胸部CT:纵膈内长条状高密度影，腹部B超大致正常。 戒毒医疗中心会诊评估：王某某PTCA术后5年，目前仅服用阿司匹林一种药物抗血小板聚集，现术后情况不明。考虑到王某某服药规范性不明确，有再次心梗风险，同时患有糖尿病，给场所带来医疗安全隐患极大。建议按治疗经验，予以阿司匹林肠溶片100mg qd服用，根据血糖水平调整二甲双胍剂量为0.5g bid，同时建议择期上级医院复查凝血功能，必要时复查冠脉造影。一周后经戒毒医疗中心申请，王某某至上级医院检查凝血功能结果正常，嘱继续抗血小板聚集治疗，定期复查。戒毒医疗中心按上级医院医嘱继续予以阿司匹林、二甲双胍治疗，同时明确责任医生和责任民警，对王某某的状况实时观察并做好病程记录和服药记录。 三个月后再一次按医嘱复查凝血功能再次正常，继续服药至今。 （三）总结两例PTCA术后戒毒人员诊疗经过：两例病例均在戒毒人员入所体检时发现心脏支架，从而进一步明确了心肌梗死病史和PTCA手术史，结合病历档案的记录，经过戒毒医疗中心的观察和评估，初步治疗并及时向上级医院转诊。在经过上级医院的进一步诊治，确立了治疗方案和后续建议。医疗中心同时明确了责任医师和责任管理民警，实时观察并做好病程记录和服药记录。保障了戒毒人员疾病治疗的延续性，并且最大程度的规避了此类心血管疾病戒毒人员给戒毒场所带来的安全隐患。
【案例思考】
心血管疾病危害性大，戒毒场所如何规避此类疾病带来的医疗风险，宝丰戒毒所做法有四：一是严把入所体检关，做到早发现。凡入所必详细体检，通过体检及时发现戒毒人员的各种病情并记录到病历档案中，对存在有疑难重症的戒毒人员必要时所内住院观察治疗，24小时观察。二是做好及时诊疗工作，做到早治疗。病患人员必须及时制定治疗方案，如因场所条件限制不能明确诊断并治疗的须及时向上级医院转诊，根据上级医院医嘱规范治疗。三是后续治疗明确责任，做到专人管。病患人员后续的治疗须明确责任医师和责任管理民警，按要求规范的后续治疗和日常管理。四是定期开展应急演练，做到应急快。戒毒医疗中心根据各类突发疾病的抢救和转送要点，定期开展应急演练，定期做好急救药品、器械和救护车辆检查，随时做好面对突发疾病准备。 随着应收尽收工作深入推进，戒毒所收治病残戒毒人员越来越多，给场所带来较大医疗安全隐患。而部分戒毒所戒毒医疗中心医务人员紧缺、医疗水平不高、医疗器械不足，使得医疗中心技术水平难以应对戒毒人员各种急症、难症和重症带来的风险。应对以上风险，加大戒毒所医务人员的招录、通加大对医疗专业人员的培养力度是一个有效路径。
