案例内容
【案例背景】
银屑病俗称“牛皮鲜”，是一种有遗传性，受环境和免疫共同作用诱发的慢性、复发性、系统性疾病。银屑病有一定的遗传倾向，但一般情况下尚不足以引起发病，免疫因素和环境因素在诱发及加重银屑病中起重要作用，最易促发或加重银屑病的因素是感染、精神因素、应激事件、吸烟、吸毒、酗酒等。 吸毒性皮肤病已经被很多人提起，吸毒人员免疫力下降，皮肤损伤明显，传统毒品注射对皮肤的损害、诱发感染，新型毒品对精神的影响等，均可以促发或者加重银屑病。银屑病虽然容易诊断，但是难以根治且容易复发，吸毒人员在戒毒所内难以接受到长期正规的治疗，身体、心理均会受到影响，进而影响到戒治效果。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员徐某关节型银屑病的诊疗 戒毒人员徐某，吸食冰毒十年余，2019年4月入戒毒所进行强制隔离戒毒。徐某十余年前，全身逐渐发现红斑丘疹，到社会医院就诊后确诊为银屑病，反复治疗两年余无明显好转。徐某自述受此病困扰，自信心受到打击，逐渐脱离正常社交圈，后为缓解困扰发展为吸食冰毒。入所体检发现徐某全身皮肤多发地图状红色斑块，上覆厚层银白色鳞屑，尤其以双下肢为重，用棉签刮除鳞屑后，皮肤呈淡红色发光般透明膜状，部分可见膜下点状出血。根据明显症状和病史，诊断为银屑病。 戒毒医疗中心予以维A酸乳膏外用，复合维生素B口服治疗，同时告知其要正确认识此病，保持良好的心态面对，避免因长期精神紧张而加重病情。徐某表示现在已经接受现实，配合治疗，希望症状不要再加重。此后的五个月左右，医疗中心持续跟踪，徐某病情基本稳定，精神状况平稳。19年9月14日，徐某发热伴全身酸痛1天就诊，医疗中心根据症状和季节特性，诊断为病毒性感冒，予以对症处理。约4天后，徐某感冒症状消失，但仍觉全身乏力，膝关节酸痛。10月24日，徐某因“膝关节肿痛加重，活动受限一周”就诊，中心行双侧膝关节X线检查，结果示：关节腔狭窄、骨质疏松，周边软组织肿胀。值班医生详细询问病史，徐某自述近期无明显外伤，自上月发烧后一直感觉膝关节疼痛，近一周加重，双下肢活动受限，且全身增加了不少红疹。根据X线检查结果和徐某既往病史，中心诊断其为“关节型银屑病”，因场所医疗条件限制，暂予以甲氨蝶呤口服，维A酸乳膏外用，择期到上级医院进一步诊治。后经过社会医院诊断，确诊其为“关节型银屑病”，建议在原治疗计划上短期增幅小剂量糖皮质激素，定期复查。一个月后，徐某症状逐渐缓解，停用糖皮质激素，继续口服甲氨蝶呤片，后多次巡诊其自述其症状一直平稳。 银屑病患者常在免疫力下降、感染后加重。“关节型银屑病”除皮肤损害外，还出现关节病变，二者可同时或者先后出现，全身关节包括膝关节、肘关节等均可受累，可表现为关节畸形，呈进行性发展，X线检查多表现为软骨消失，骨质疏松、关节腔狭窄伴不同程度的关节侵蚀和软组织肿胀，但类风湿因子常呈阴性，这也是和类风湿关节炎的主要区别。回顾徐某的病情发展，徐某原有银屑病，在一次呼吸道感染后症状加重，关节症状出现。X线检查和症状表现为典型的“关节型银屑病”表现，故诊断不难。在上级医院的指导下，严格执行治疗方案，最终缓解了症状，稳定了病情。 （二）戒毒人员常某寻常型银屑病的诊疗 戒毒人员常某，2021年3月由其他戒毒所调入我所接受强制隔离戒毒，吸食冰毒约5年。随带病例显示，常某患银屑病史2年余，无其他病史。调入我所后体检发现：常某全身多发点滴状红色斑块，上覆厚层银白色鳞屑，尤其以双下肢为重，用棉签刮除鳞屑后，皮肤呈淡红色发光般透明膜状，部分可见膜下点状出血。详细询问病史，常某自述家族有银屑病史，自己两年前发病，可能与自己吸毒、酗酒和长期生活不规律有关，自认为此病难以根除所以一直没有规范治疗，加重时自行到药店买外用药膏擦，近几个月没有明显加重。 医疗中心医生仔细观察其皮肤损害：多数皮损相对稳定，鳞屑较多，周边无明显红晕，少数皮损已经变平，仅有色素沉着。诊断常某为寻常型银屑病，目前处于静止期或退行期，予以维A酸软膏外用治疗。所内医生告知常某避免刺激性饮食，自用皮肤保湿剂，同时对其进行详细的疾病教育：银屑病虽不能完全根治，但可以提高重视，避免感染、精神紧张等外因加重，顺应外用药物治疗，可有效缓解症状从而提高生活质量。常某表示对银屑病有了深刻的认识，并配合医疗中心的治疗。截至目前，常某的症状缓解，心态、病情平稳。 寻常型银屑病患者皮肤损害可发生于全身各处，以四肢最为常见，常呈对称性，初起皮损为红色丘疹或斑丘疹，逐渐扩展为边界清楚的红色斑块，可呈现出点滴状、斑块状、钱币状等多种形态，上层覆盖层状的银白色鳞屑，刮去鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜，剥去薄膜可见点状出血，这些都是寻常型银屑病的典型症状，也可根据病情的程度分为进行期、静止期和推行期。戒毒人员常某有着典型的临床症状表现，可明确诊断为寻常型银屑病的静止期，从而进行针对性的治疗。
【案例思考】
银屑病通常由明确的病史和典型的临床症状表现，难点在于治疗，要根据患者的疾病严重程度进行分级治疗，目的是控制症状，稳定病情，提高患者生活治疗。“关节型银屑病”等严重的银屑病的治疗难度较大，需要在专科医院的指导和严密的观察下，外用药物基础上增加使用系统免疫抑制剂药物和糖皮质激素，最好配合光化学疗法，同时治疗不能局限于皮肤和关节，还应关注已存在或可能发展的合并症。治疗中应禁止使用刺激性强的外用药，应做到针对不同病因、类型、病期等，结合患者的受益和风险，谨慎使用免疫抑制剂和糖皮质激素类，以免加重或向其他类型转化。告知患者要控制饮食，增强免疫力，避免外部感染，保持良好心态，多种途径和方法下系统治疗方可达到缓解和稳定症状的治疗效果。 在戒毒场所内，受到场所医疗水平和条件限制，一些专科疾病的诊断和特殊药品的使用以及监测需要上级医院的指导和支持。戒毒人员长期受毒品影响，患有疾病多呈复杂性或者患有多种疾病，同时心理、精神状态也受影响，导致戒毒人员治疗的顺应性和配合程度降低，也在一定程度上影响了疾病的诊疗。戒毒医疗中心在对戒毒人员开展疾病诊疗，需全方位考虑生理、心理精神等因素，有效结合社会医疗力量，才能最大程度解决戒毒场所内医疗问题，从而为其正常戒治打下基础。
