案例内容
【案情简介】
家住湖北省咸宁市某县的陈某因腰椎间盘突出，于2019年12月16日到武汉市A医院就诊。经该院医生接诊后，医生告知陈某其病情症状不是很严重，仅需在门诊做个小手术即可，也不用住院，且对身体无伤害，亦不会留下后遗症。陈某当时被腰痛折磨，听医生讲到手术风险不大，为了尽早康复，就同意了进行手术治疗。医院于2019年12月16日当天15时22分在该院的门诊部安排陈某做了椎间盘微创消融术及神经阻滞治疗。术后，陈某无法下床行走，医生告诉陈某，其情况比较严重，不能立即回家，要求其留院观察2天（未办理住院手续）。陈某留院观察2天后，腰部疼痛没有任何缓解，但还是听取医生建议，系上围腰之后回家休养。陈某回家之后腰部疼痛仍然很严重，遂电话联系医生告知病情，医生回复刚做完手术需要7天才会好转，在家静养就好。然而7天之后，陈某的疼痛不仅没有减轻反而加重，故陈某再次电话联系医生，医生解释说因体质不一样有些患者可能需要1个月才能恢复，让陈某不要担心，如果1个月还没有好转再回去就诊。1个月后陈某的腰部疼痛症状还是没有任何缓解，甚至比手术治疗之前更加严重，于是陈某再次来到武汉市A医院就诊。A医院给陈某做了检查之后，另行安排医生再次在门诊做了神经阻滞术治疗，且没有收取任何费用。术后陈某在医院躺了几个小时才能勉强下床走动，但行动上还是存在困难，在武汉休息两天后陈某回家休养，腰部一直疼痛难忍，不得不靠吃药和做理疗来缓解疼痛。 陈某因腰部疼痛及不适症状比治疗之前更加严重，于是到武汉市更权威的医院挂专家号就诊，该院专家看了陈某前期的就诊资料之后告诉陈某，陈某之前的病情没有那么严重，还未达到做手术的程度，做手术属于过度治疗，陈某的病情应该保守治疗，其现在的状况可能是手术导致的后遗症。 陈某认为武汉市A医院对其病情没有做出正确的诊断，该院医生向其承诺手术方案没有风险，顶多是没效果，不会留下后遗症，陈某才同意手术治疗的，但是实际情况并非如此，其手术治疗不仅没有取得效果，反而造成其腰部疼痛加重，对其以后的工作生活造成巨大的困扰，且其回家休养期间不得不做针灸理疗缓解疼痛，产生的费用及误工损失应由A医院承担。 陈某家庭为贫困户，家里经济困难，在当地司法部门的指引下于2021年7月7日来到武汉，向武汉市硚口区法律援助中心递交了法律援助申请材料，同日，根据《湖北省法律援助条例》第十条第八项的规定，硚口区法律援助中心受理并审核通过了陈某的申请，指派湖北竟弘律师事务所李慧林律师承办该案。 承办律师接受指派之后立即与受援人取得联系，2021年7月15日，承办律师与受援人见面，详细了解了受援人就诊及恢复情况，向其讲解医疗损害侵权案件的办理流程及诉讼风险，重点沟通了医疗损害过错鉴定的相关事宜，并为受援人拟定诉讼方案。受援人在听了承办律师的讲解及风险告知之后，表示想先自行了解一下医疗鉴定的相关事宜，咨询医疗协会或者鉴定机构，了解情况之后再决定是否起诉，于是承办律师向其介绍了部分有资质做医疗损害过错鉴定的鉴定机构情况。 2021年7月21日，受援人联系承办律师，告知承办律师其决定直接向硚口区人民法院起诉，然后向法院申请委托鉴定机构。承办律师再次与受援人沟通诉讼方案之后，为受援人拟写了民事起诉状以及就医疗损害过错请求法院委托鉴定机构的申请书（因不确定医院是否存在过错，考虑到鉴定费的垫付情况，经与受援人沟通并征得其同意，暂未提出后期治疗费、伤残等级、误工期、护理期、营养期等鉴定）。承办律师认真准备证据材料并制作证据目录，于2021年8月9日到硚口区人民法院立案。硚口区人民法院立案受理之后，承办律师向承办法官递交了请求法院委托鉴定机构的申请书。 2021年9月7日，承办法官依法组织了原、被告进行证据交换，并对原告申请法院委托鉴定机构一事依法听取被告的意见。被告向法庭提交了原告签署的手术风险告知书，认为医院在对原告进行手术治疗之前已经充分向其释明了手术风险，原告作为一个完全民事行为能力人，应对自己签署的文件负责，且该院为原告实施的手术是治疗腰椎间盘突出导致的腰部疼痛的常规手术，在临床上被普遍使用，被告不存在任何过错，故原告的申请不应受理，应驳回原告的诉讼请求。承办律师提出医疗损害纠纷案件，院方是否存在过错需要经过具备医疗知识的专业机构的专家来进行鉴定，不能仅凭被告的抗辩来认定其是否存在过错，希望法院依法委托鉴定机构，对被告是否存在过错以及其过错比例进行鉴定。法庭依法采纳了承办律师的意见，在法庭组织下，原、被告双方协商确定了鉴定机构，并协商选择了两家鉴定机构做备选机构。 2021年10月11日，承办律师向承办法官了解鉴定事项进展，从法官处了解到，第一家及第二家鉴定机构收到法院的委托鉴定函及相关证据资料之后，均以资料不足无法鉴定为由向法院退案，现法院已向第三家鉴定机构发出委托鉴定函。承办法官向承办律师告知最后一家鉴定机构退案的相关法律风险，如果第三家鉴定机构也退案，本案已经没有机会再申请法院委托鉴定机构，如果鉴定不成，原告陈某将面临证据不足，需要承担举证不能的不利后果。承办律师了解情况之后，立即与受援人取得联系，指导受援人将其治疗经过及治疗之后的后遗症情况写一个详细的书面情况说明，邮寄给承办法官。承办法官收到邮件之后，承办律师立即与法官取得联系，向其解释了《情况说明》系用于帮助鉴定机构了解案情，并希望通过法院将该《情况说明》邮寄给第三家鉴定机构，承办法官同意了律师的意见，并向第三家鉴定机构邮寄了《情况说明》。 2021年11月1日，第三家鉴定机构联系了受援人，告知其医疗损害过错鉴定的案子，该机构已经受理，后续的鉴定相关事项的安排需要等通知。承办律师了解情况之后，立即与鉴定机构取得联系，向该机构反馈原告的家庭情况，希望能申请减免鉴定费，并请其尽量早一点安排鉴定，鉴定机构表示可以考虑。2022年2月24日，承办律师接到鉴定机构举办听证会的通知，承办律师立即联系受援人并告知鉴定事宜的进展情况。3月11日，承办律师与受援人一起至鉴定机构参加鉴定前的听证会，听证会上承办律师结合已向法院提交的证据向鉴定组专家阐述意见：院方在对陈某的病情没有明确诊断证明的前提下，仅依据临床经验，为陈某推荐手术治疗方案，并且院方提交的手术风险告知书中陈某的签名与风险告知书其他手写部分的字体及笔墨颜色、粗细均不一致，可以推断院方让陈某签署了空白的手术风险告知书，即说明院方未向陈某明确告知手术风险，导致陈某判断错误，选择了手术治疗，但该手术方案并不适合陈某，遂导致术后陈某腰部疼痛情况加重，至今仍然严重影响原告的工作和生活，A医院在为陈某治疗的过程中存在过错。专家组之后重点围绕A医院为陈某做手术的依据是什么，是否有明确的病情诊断结果，是否仅依据临床经验提出了手术治疗方案，是否明确告知了陈某手术风险进行调查。听证会上，院方承认手术治疗方案系依据临床经验给出，除了陈某签署的风险告知书，没有其他证据可以证明向陈某说明了手术治疗存在的风险。专家组经过调查之后决定启动鉴定程序，并通知陈某缴纳鉴定费，承办律师向鉴定机构递交鉴定费减免申请书及陈某家庭经济困难的相关证据，最终鉴定机构决定鉴定费减半收取。 2022年3月21日，承办律师至硚口人民法院签收医疗过错鉴定的鉴定意见书，鉴定意见书的鉴定结论为：A医院的医疗行为存在过错，过错与损害后果（医疗费用增加）之间存在因果关系，结合医疗机构相应医疗条件、医疗水平，建议医方过错原因与大小为次要作用，参与度为21%-40%。拿到鉴定结果之后，承办律师立即与受援人取得联系，根据鉴定结果预估了受援人进行伤残鉴定之后可能获得的赔偿金额，承办律师向受援人详细解释了做与不做伤残鉴定会面临的法律后果，并告知受援人做伤残鉴定仍然需要垫付鉴定费用，以及计算赔偿比例之后可能得到的赔偿，从成本与可能取得的收益上进行评估，让受援人考虑是否进行伤残鉴定。受援人经过慎重考虑之后决定继续做伤残鉴定。 2022年4月18日，承办律师再次向承办法官递交鉴定申请书，申请对原告的后期治疗费、伤残等级、误工期、护理期、营养期以及上述鉴定事项与A医院的医疗行为之间的因果关系进行鉴定。4月19日，法官就伤残鉴定再次组织证据交换质证，庭审中承办律师提出原鉴定机构对案情已经了解，由原鉴定机构继续做鉴定更有利于认定因果关系，也可以省去鉴定机构了解案情的时间，有利于鉴定尽快启动，故承办律师提议继续由原鉴定机构做伤残鉴定，被告当庭同意。2022年5月20日，承办律师收到鉴定机构作出的伤残鉴定意见书，该意见书载明：被鉴定人腰椎间盘突出症为其自身疾病，不构成伤残，建议后期治疗费约需3000元，或以医院实际收费为准，建议伤后误工期180日，护理期90日，营养期90日。承办律师立即根据鉴定意见书的结论，变更诉讼请求，并向法官递交变更诉讼请求申请书及相应证据。 2022年6月15日，硚口区人民法院对陈某医疗损害责任案件依法开庭审理。庭审争议焦点为：原告主张的在被告以外的医院的治疗费用、后期治疗费、误工费、护理费、营养费等损失与本案是否存在因果关系。被告在法庭辩论中提出，鉴定机构医疗损害责任鉴定中明确了医院的诊疗过错与原告损害后果（医疗费用增加）之间存在因果关系，且医院过错仅起次要作用，作用大小比例为21%-40%，而损害后果范围明确限定在医疗费用增加上，故被告方认为其仅需对原告在其院第二次手术及复查的费用按照上述比例范围承担责任，原告在该院以外的地方产生的治疗费是原告正常看病的结果，与被告无关，而后期治疗费、误工费、护理费、营养费不属于医疗费用增加部分，与被告的诊疗行为过错不存在因果关系，不应由被告承担责任。 承办律师在法庭辩论中提出，医疗损害过错鉴定与伤残鉴定为同一家鉴定机构作出，原告申请伤残鉴定时第二项请求中提出了对后期治疗费、误工期、护理期、营养期与A医院的过错之间的因果关系进行鉴定，鉴定机构在此前提下受理了原告的伤残鉴定申请，并出具鉴定意见书，就证明伤残鉴定与被告过错之间存在因果关系。而关于原告在被告以外的其他医院做康复治疗的医疗费部分，承办律师认为原告在被告处手术治疗留下严重后遗症，其就近选择医院做康复理疗，缓解疼痛，原告后续的诊疗行为与被告的诊疗过错之间存在直接关系，所以原告在当地医院做康复的医疗费也应计算在赔偿范围之内。 针对庭审争议焦点，庭后承办法官向鉴定机构发函询问，2022年6月24日，鉴定机构回函说明如下：1、“损害后果主要表现为医疗费用增加”，医疗费用包括陈某在A医院两次腰椎间盘臭氧+射频消融治疗的相关费用，但不包含其他医院的治疗费用。2、“后期治疗费3000元左右、误工期180天，护理期90天，营养期90天”，与陈某在A医院的手术相关。承办法官通知原、被告对鉴定机构回函进行质证，被告对鉴定机构回函第一点无异议，不认可回函第二点的内容。承办律师认为原告因腰部疼痛影响到期正常生活作息，不得不就近在当地医院做缓解疼痛的康复治疗，因被告的过错诊疗行为导致原告病情加重，原告在当地医院的治疗与被告的过错行为之间存在因果关系，故其他医院的治疗费用也应计算在内，对回函其他内容无异议。 2022年6月28日，承办法官根据鉴定机构的回函及原告提交的证据确定了原告的总损失为53759.1元，结合鉴定意见的责任划分，判定被告A医院的过错划分为35%，A医院应赔偿原告陈某医疗费、护理费、营养费、交通费、后期治疗费、鉴定费、误工费等各项经济损失共计人民币18885元。收到判决后，A医院已向受援人支付了赔偿费用。
【案件点评】
本案是一起典型的医疗损害责任纠纷案件。由于医疗行为具有高度技术性、专业性和复杂性的行业特点，故存在诸多未知风险和不可控因素，除少数纠纷可以由双方当事人自行认定或人民法院根据生活常识和经验迳行判断外，大多数医疗纠纷案件需要委托司法鉴定机构对医疗机构的诊疗行为是否存在过错、过错与患者的损害结果之间是否具有因果关系等问题进行鉴定，故医疗过错鉴定结果在此类案件中至关重要。承办律师及时告知受援人相关诉讼风险，做好沟通解释工作，同时积极跟进协调，在了解到前两家鉴定机构均以资料不足无法鉴定为由向法院退案后，努力争取让第三家鉴定机构受理案件，并考虑受援人的经济情况，为受援人申请鉴定费用减免。本案办理过程相当波折，整案历时一年左右的时间，承办律师的专业与努力使得本案取得了较好的庭审效果，也有效维护了受援人的合法权益。
