案例内容
【案例背景】
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组常见的以葡萄糖和脂肪代谢素乱、血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病，其中以2型糖尿病最常见，特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常。早期无症状，久病者出现多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症群，常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。2型糖尿病痛性神经病变是糖尿病的常见慢性并发症之一，其最常见的类型为慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变（周围神经病变）和自主神经病变，部分患者在诊断时已存在糖尿病周围神经病变而常被漏诊、误诊，从而错过最佳治疗时期，本案例为江苏强制隔离戒毒场所一例糖尿病痛性神经病变以双肩疼痛为首发症状，后经多药联合治疗而达到较满意的治疗效果。
【案例基本情况】
（一）基本情况 患者王某，男，49岁，身高：165厘米，体重：82公斤，BMI：30.12；离异，无固定职业，初中。因再次吸食冰毒被强制隔离戒毒，入所体检无明显异常情况，既往史无高血压、冠心病等慢性疾病史，好烟酒，吸食冰毒5年余。 （二）诊治经过 患者因双肩疼痛麻木2个月就诊，诉无明显诱因下出现双肩疼痛麻木，伴轻微活动受限，不发热，否认外伤史，查体：双肩关节无明显畸形、压痛，活动略受限，浅感觉减退，肌力正常。拟诊：双肩疼痛麻木待查，肩周炎？”。予以口服活血止痛胶囊，布洛芬缓释胶囊等药物，并嘱患者加强肢体功能锻炼，半月后双肩疼痛麻木症状无好转，进行性加重。后多次复诊症状仍无改善，追问病史，患者半年前因体检发现血糖升高（具体不详），出现多饮、多食等症状，间断服用降糖药物，测空腹血糖均大于11.5mmol/L，予“二甲双胍0.5g一日三次”治疗，一周后血糖仍在7-11.5 mmol/L波动，患者诉双肩疼痛麻木症状稍好转，有时伴双眼畏光流泪，体重近期无明显变化。体格检查心肺无异常情况，双肩关节无明显畸形，压痛不明显，活动略受限，浅感觉减退，肌力正常。辅助检查提示糖化白蛋白测定23.59%，糖8.50mmol/L，总胆固醇5.95mmol/L，甘油三脂2.77mmol/L。糖化血红蛋白9.6%。餐后2H葡萄糖13.40mmol/L。血常规、尿常规、尿微量白蛋白、肌酐比值测定、粪常规未见异常。神经肌电图神经传导减慢；血管彩超示：左侧颈动脉多发斑块，双侧髂外静脉、股静脉瓣膜功能不全。综合以上情况诊断为糖尿病合并糖尿病痛性神经病变。 （三）治疗措施 1.针对病因治疗。糖尿病治疗药物名称及用法用量：治疗上予阿卡波糖，格列美脲控制血糖，控制病因。 2.改善神经微循环。选用山莨菪碱、活血化瘀等药物以改善微循环，调整神经的循环血供。 3.神经营养及修复药。选用甲基维生素Ba2（甲钴胺），神经营养因子等药物使用，营养和促进修复。 4.针对发病机制治疗。使用抗氧化应激药物，硫辛酸，600mg/次，一日1次，静脉滴注。 （四）治疗效果 入院治疗一周后，患者双上肢疼痛麻木症状明显减轻，出院继续使用硫辛酸药物，注意控制血糖、不适随访等，3月后患者双上肢疼痛麻木症状消失。
【案例思考】
糖尿病痛性神经病变是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征的病变，与高血糖引起的代谢紊乱、血管损伤、神经营养障碍、氧化应激、慢性低度炎症及遗传因素等有关。患病率由于诊断标准不同差异较大（28％～90％），吸烟、年龄≥40岁、吸毒及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的发病率更高。慢性感觉运动性神经病变为糖尿病神经病变中最常见的类型。 常见的临床症状为烧灼样疼痛、电击样或针刺样感觉、感觉麻木和感觉过敏，典型的神经性疼痛常在夜间加重，症状最常出现在足部和下肢，一些患者也可累及手部，呈手套袜子样分布近半数的患者可以无症状，仅在神经系统体格检查或在神经传导速度仪器检测时发现异常，故甚易漏诊。神经系统体格检査常出现振动觉、触觉、痛觉、温度觉和踝反射缺失，同时也常存在外周自主神经病变功能紊乱的体征如皮肤干燥、皮温低等。 需与肩周炎鉴别，糖尿病痛性神经病变累及肩关节时表现为肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重。神经传导速度（NCV）是诊断周围神经病变的“金标准”，多表现为轴索损害，通过NCV和肌电图检查可鉴别诊断CDP、运动神经元病及炎性肌病。治疗上首先稳定地控制血糖，近年来研究显示硫辛酸（抑制氧化应激）显示具有较好地改善糖尿病神经病变症状的作用。 肩周炎好发年龄在50岁左右，是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。当临床上出现肩关节疼痛麻木时考虑为肩周炎、颈椎病等疾病时，经对症治疗后无效甚至加重时要考虑其他内科疾病引起。治疗上主要以保守为主，口服消炎镇痛药，物理治疗，痛点局部封闭，按摩、关节功能锻炼等综合疗法可缓解症状。
