案例内容
【案例背景】
本体感受器是指位于肌肉、肌腱、关节囊和韧带等运动器官处的感觉神经末梢等装置。本体感受器能够感受肌肉张力和压力的变化，感受关节伸展程度，并将这些感受变化的刺激信号转化为神经冲动传入大脑皮质躯体运动中枢，以调节骨骼肌的运动，使人感受到身体在空间的位置、姿势、运动的变化等。本体感受器受到机械刺激时，感受器细胞膜的某些阳离子通道通透性增加，造成膜电位去极化，产生感受电位或发生器电位。这两种电位会经传入神经，产生神经冲动并上传，这个过程中主要以电紧张扩布的形式传导。近年来研究表明，刺激本体感受器对于治疗癔症有确切疗效。
【案例基本情况】
（一）病例资料 戒毒人员梁某，女，39岁，已婚，2019年4月被执行强制戒毒两年。 梁某入所体检符合收治条件。胸部正侧位片、腹部平片、心电图、肝胆脾肾B超、肝肾功能、血常规等均未见异常。无有价值既往病史。入所后，多次突然倒地，口吐白沫，缄默不语，最长一次发作持续近四小时，严重影响医疗戒治秩序。 （二）诊断过程 1.精神异常的排查 戒毒所医师接诊后，收集患者梁某的基本资料，询问病情知情者（大队民警、同舍戒毒人员），患者平素健康、无异常，受到精神刺激后易激动，每次发作倒地前都有比较明确的外界刺激，但并无明确的固定刺激。了解既往吸食冰毒时间不长，吸食量也不多。个人成长中无精神疾病史，父母两系三代无精神病史，常规心理量表显示无明显焦虑及抑郁。 2.现场的初步诊断 多次发作突然缓慢倒地（无明显外伤），口吐白沫，像吐唾沫（无咬破舌头）；呼之不应（无大小便失禁），但对声音刺激有瞬目反应；全身呈角弓反张样，但颈软，膝跳反射正常，巴彬斯基氏征阴形，心肺腹阴性。进一步完善检查，血、尿、粪及肝肾功能正常，心电图、胸片、肝胆等腹部B超正常。初步判断癔症。 3.精神专家会诊 为明确诊断，邀请镇江市第五人民医院精神专家开展会诊。脑电图及头颅CT检查未发现器质性病变，无精神病及精神障碍。根据CCMD-3明确诊断为癔症，因常规使用镇静、暗示、诱导等方法治疗效果不明显，经医疗小组会诊决定采用深刺激本体感受器的方法治疗，再辅以合理情绪疗法，改善患者应对突发事件的技巧，增强应急能力，期待做到从根本上解决癔症发作的问题。 （三）治疗过程 1.现场治疗切断躯体转换障碍途径 2019年9月20日，梁某再次因家庭原因发作类似病情，医生到达现场后，查体：平卧位，神志清醒，瞳孔等大等圆，对光反射敏，呼吸稍快，面色红润，唇无紫绀，口吐白沫，心率80次/分，BP：130/80mmHg，四肢呈伸直状态，肌力正常，肌张力稍微增高，颈无抵抗，生理反射存在，病理反射未引出。把患者抬至监护室，采取平卧位，固定髂部以髂关节为轴心，医者单手托举患者足后跟，并保持膝关节伸直状态，待抬高的腿部与躯体的纵轴成角小于135度时，医者仍用同一单手延躯体纵轴向头部缓推足后跟，直到感觉有明显抵抗，患者有明显受刺激的反应，并保持一段时间（约3-5分钟，视具体情况而定，以发作终止为度）。 经过治疗，3到5分钟后，患者四肢肌张力恢复正常，随后睁开眼睛，长叹一口气后，呼吸逐渐平稳，四肢伸曲正常，主动坐起和同戒及民警正常交流，面部带有尴尬表情（癫痫大发作停止后，一般都是一脸茫然的表情，此点也可资两者鉴别）。第一次此方法治疗后，短期又发作一次，同样的表现，同样的治疗方法，同样的有效。定期随诊，有半年以上未再发作，治疗取得一定的效果。 2.合理情绪疗法去除发作诱因 终止发作后，联合心理咨询专职民警对其教育，把合理情绪疗法的简要方法教授给患者，使患者能够主动掌握该疗法的技巧。在遇到引起自己不快的事件（A）发生时，能主动改变对事件的看法(B)，减低事件引起的不快程度(C)。同时在生活和工作上适当的进行照顾，使患者更容易接受民警的教育戒治。
【案例思考】
（一）治疗有效性的理论基础 本体感受器，亦称固有感受器，是指以力学状态作为直接感觉刺激而使身体感知的感受器。脊椎动物的肌梭和腱梭是具有代表性的，它分别以该骨骼肌或腱的机械伸展为适宜刺激而兴奋，并将其伸展的程度报向中枢。 癔症又名分离(转换)性障碍，是一类由明显精神因素如重大生活事件，内心冲突、情绪激动、暗示或自我暗示，和作用于易病个体所导致的以解离和转换症状为主的精神疾病。本例患者以转换症状为主。 通过用力牵拉肢体，使肌腱内的本体感受器产生持续而强大的刺激，“唤醒”大脑皮层，从而切断患者癔症产生的途径，终止转换症状发作。 （二）治疗安全性的不足 治疗过程中刺激的强度较难掌控，力度太大有拉伤肌腱和肌肉的危险，过小又不能达到治疗的目的。纯凭医者现场判断以及手上感觉，主观性较强，无客观力量标准。另外腿部和躯体的成角也是一样，过大则本体感受器刺激不足，治疗效果不佳，过小可能引起髂关节受伤脱位。 实际操作中，我们采取手推足后跟大约在10-20KG力量，成角一般要小于90度，但也要结合手部受阻状态，如果阻力过大，可以适当增大成角；相反，阻力过小可以成角较小。操作的过程中同时要注意观察患者的表情变化，不宜形成过度扭曲的面部表情，同时也不适宜突然加力（目前对于角速度大小还存在争议有学者认为角速度较快时本体感受器的感知能力更强，更多学者认为角速度较慢时可最大限度刺激关节韧带的本体感受器），而必须缓慢增加用力，也不适宜多角度（多角度用力使关节在被动运动中变得不稳定，容易导致意外损伤）用力，只需要一个方向用力即可。 （三）治疗系统性尚待提高 作为戒治医疗民警，对强戒人员的生活、生产活动干预手段有限，心理咨询能力欠缺，往往医疗的只管医疗，其他的问题不问也难问，形成了戒治活动的条块分割。在强戒所内，戒治环境相对封闭，一旦有不良事件刺激，不良情绪不易找到一个发泄口，过多不良情绪聚集，最终总是要找到一个缺口，癔症发作就有可能成为备选，女性又往往是癔症的多发群体。癔症发作往往都有精神刺激的诱因，为了减轻患者自身的责任或获得某些利益。要想减少癔症发作，需要医疗、心理咨询、管教民警等多方配合，密切协调，才能创造一个和谐的戒治环境。
