案例内容
【案例背景】
戒毒人员文某，男，53岁，广西人，小学文化，已婚，有15年吸毒史，到目前为止已是第7次进入戒毒所接受戒毒，还曾有1次刑事入狱的经历。2018年4月因再次复吸由儿子陪护自愿到康复所戒毒康复。到所时，其左脚踝筋骨挫伤行动不便。入所后，文某一直情绪低落，睡眠不好，食欲不佳，人际疏离，不愿主动与家人联系，也不愿主动与室友交流。考虑到身体不适，所部暂时没有安排他参加习艺生产劳动。管理民警找他交谈时，他说家人已对自己失望透顶，并表现出轻生念头，故送他接受心理咨询。
【案例基本情况】
（一）充分结合测试结果与谈话内容，制定科学的咨询目标。 1.测试结果 症状自评量表SCL-90显示总分151分，阳性项目数有19项，其中人际关系敏感因子分为3.11分，抑郁因子分为2.00，其它因子（睡眠与饮食）分为2.86。根据测试数据可以得知，文某人际关系敏感，轻度抑郁，睡眠与饮食方式也出现一些障碍。 由于文某吐露有轻生念头，同时，SCL-90量表测试结果抑郁因子为阳性，为了进一步确定文某的抑郁倾向水平，为其施测SDS抑郁自评量表，测试结果显示量表粗分为39分，标准分为49分（＜52分），量表得分属于正常水平。故基本可以排除抑郁倾向的可能性。 2.充分结合测试结果与谈话内容，制定科学的咨询目标 根据心理测评结果和首次访谈的资料搜集，发现文某的轻生念头并非抑郁心境所致，而是文某想要通过自杀的方式重获家人的关注。咨询师在对文某概念化的基础上为其制定了初步的咨询计划与咨询目标： （1）与文某建立良好的咨访关系，针对其自杀念头展开危机干预； （2）对文某的低落情绪进行疏导，帮助其将自己的真实感受与情况表达出来； （3）帮助文某找到陷入与家人形成人际困境的原因所在，并通过转变认知的方式帮助文某主动修复与家人的关系； （4）巩固与强化文某的积极情绪与行为，帮助其将理性的认知方式延用到日常生活。 （二）始终把珍惜生命放在第一位，对其进行危机干预与保护管理。 工作关系逐渐牢固以后，咨询师依据认知行为治疗理论对其治疗，本次咨询主要采用ABC合理情绪疗法，即通过设问的方式让文某认识到自己的不良情绪和绝望的感受（C），来自自己对触发事件（A）的理解与认识 (B)。通过几次咨询后，发现文某的轻生念头并非来自于自己想要结束生命的愿望，而是来自于认为家人已经不可能再次接纳自己，所以希望通过自杀的方式使妻子、儿子在自责的情绪下“受到惩罚”，并反省对自己的“不管不顾”。根据文某的叙述进行ABC分析如下图所示： 促使文某对自身问题觉察，是转化非理性认知的第一步。在引导文某已经意识到自杀念头是因对事情的极端思考而起的情况下，咨询师进一步强调“成年人应该更加成熟地思考行为后果”，文某最终承诺咨询师不会“做傻事”。为确保文某的生命安全，咨询师与管理民警共同制定保护方案。具体做法： 1.由管理民警与文某宿舍室友沟通，协调室友对文某最近的行为给予关注，见其有不寻常的举动及时报告管理民警，且避免文某长时间独处； 2.管理民警每天向文某室友了解他的状况。保护方案在对文某进行了第四次心理咨询后终止，此时文某不良情绪状态好转，与家人的人际关系缓和，已打消轻生念头，危机彻底解除。 （三）咨询师提供包容的环境，文某逐渐敞开心扉，慢慢意识到自己的错误与放不下的“姿态”。 咨询之初，文某的叙述都仅限于“陈年往事”，通过几次心理咨询后，确认安全的文某逐步敞开心扉，逐渐说出他与妻子、儿子关系僵化的关键性事件：文某在最近一次复吸筹集毒资时，偷走了其儿子朋友的电动车，让文某儿子有个“吸毒父亲”的事实在其朋友圈中“曝光”。 经过此事件，文某明显感觉儿子和妻子对自己不理不睬。妻子、儿子对待文某事前事后的态度反差，让文某感觉到了事态的严重性。文某也曾设想因为自己的错误行为会让儿子在与朋友交往时承受什么样的心理压力，但他放不下丈夫、父亲的“架子”主动向家人承认错误。 在文某提及与妻子、儿子的日常生活事件时，咨询师明显观察到文某在面临遭受质疑、感到不被尊重等压力语境下，更习惯以强势的姿态，以带有指责、批评的语言表达来进行回应。这样的沟通方式让文某很容易有备受欺辱、报复的心理体验，从而产生与他人隔绝对立的心理反应，所以根据以往的经验，文某担心主动与家人提起“关键事件”可能会违背“想道歉”的初衷而与家人“谈崩”，因此即便文某已经意识到自己“有错在先”，也不愿意主动向家人表达想和好的愿望。 （四）逐一击破文某的非理性观念，逐步建立平等沟通模式。 不管是想要通过轻生“惩罚”家人的“傻念头”，还是明知有错在先也不愿主动说和的沟通姿态，最终还得归因于文某心中的非理性观念，非理性观念总是作用在文某生活的每个小细节中，左右着文某的情感表达方式与行为选择。在行为认知疗法的理论指导下，咨询师观察到了文某所表现出来的典型非理性观念如下： 咨询师通过苏格拉底式提问中的质疑式和夸张式提问，对文某的非理性观念进行挑战与纠正。质疑式提问：如“你这样认为有什么根据吗？证据在哪里？”夸张式提问：如“你的意思是说，仅凭一次通话，你就认定儿子不会再理睬你了？”“你到康复所主动戒毒，家人就有义务犒赏你的进步，主动与你和好吗？”通过这样的咨询方式帮助文某识别、检测负性自动“内在语言”，促进文某自我探索自己的情感、行为、与认知的关联，并寻找到合理的观念代替非理性观念。 （五）从认知到行动，文某的消极人际模式在逐渐改变，他和家庭也在逐渐改变。 在咨询师的引导下，文某可以很快就看到自己在应对关键事件中所持有的非理性观念并能予以纠正。针对文某面对家人进行压力谈话时所表现出来的“指责型”的沟通姿态，咨询师为文某布置了认知作业：让文某趁着十一假期回家的时间，观察自己与家人的互动，当感到“心里不舒服时”着重记下“当时怎么想？想怎么做？感觉如何？”十一假期结束后，文某完成了自己认知作业，记下了与家姐在餐桌上“翻脸”的经历。事情的起因是家姐在聚餐的时候提起“其他人吸毒”。 趁文某还沉浸在“与家姐翻脸”事件的后悔情绪中，咨询师利用REI合理情绪想象技术，引导文某想象如果情景再现他会联想的图像、情景或感受。通过想象技术，文某发现当听到家姐在说吸毒者时自己马上联想到吸毒的羞愧感，而且意图用愤怒的表现去遮掩羞愧。经过进一步引导，文某发现自己之所以与家人沟通时会表现得很“强势”，是为了用愤怒与指责的姿态掩饰自己对吸毒的羞愧感。咨询师通过鼓励性话语引导文某以合理的认知应对羞愧感，帮助文某看到羞愧感背后的积极因素，如：对尊严、名声的在乎、对正常人际的渴望等。 经过三次咨询，文某的情绪与精神状态都有了明显好转，轻生的念头已打消。腿上的伤痊愈后，文某在康复所内开始从事习艺生产劳动了。在第四次咨询时，文某主动向咨询师谈起自己希望采取行动主动与家人和好的打算。文某用第一个月的工资为儿子购置了一套运动服，并利用回家探亲的假期时间将运动服亲手递给了儿子。文某自述儿子收到礼物后感到很惊喜，儿子表示看到文某的改变感到很意外也很开心。看到文某与儿子的关系逐渐好转，妻子对待文某的态度也缓和下来。文某跟咨询师说，他非常感恩戒毒康复所给了自己能过上正常生活的机会，能与家人修复关系是他曾经不敢想象的事情，他非常满意现在的生活状态并希望能通过踏实的工作、生活彻底了断与毒品的联系。
【案例思考】
案例中的文某从最初的“想自杀”到与家人成功修复关系，这一状态的改变过程实质上反应的是文某认知观念的转化。咨询师通过认知行为疗法，帮助文某从察觉自身的负性、非理性认知观念，到纠正这些认知观念，再到从认知到行动的推进。在这一过程中，咨询师总结了几点案例经验： （一）生命至上，在自杀危机完全解除之前，要做好个案的安全管理工作； （二）戒毒人员的很多强烈情绪由于非理性认知导致，只要管理民警认真去倾听、真正去容纳和抱持，一定可以帮助他们纠正自己的非理性认知，恢复正常的情绪，最后回到一个较好的戒治状态。
