案例内容
【案例背景】
戒毒人员单某，男，55岁，重庆人，因吸食毒品被强制隔离戒毒2年。 该戒毒人员入所体检时，各项检查均基本正常（入所体检除常规项目外，还有血液大生化、腹部B超、心电图、胸部X光等多项检查），但测量血压时，为160/100mmHg，因此入所体检以“高血压病”收治。 该患者吸毒多年，品种较多，平素嗜好烟酒，身体偏胖，家族中有人患有高血压病，入所前其本人有时虽有头晕等感觉，但从未引起重视，也未在社会医院就诊。 该戒毒人员入所后不久出现干咳、无痰等症状，时轻时重，持续月余，虽经多次检查和治疗，未见明显效果。
【方案制定】
经了解，该患者有高血压病并在服“卡托普利”、“硝苯地平缓释片”等药物进行治疗。根据临床经验，初步考虑该患者的咳嗽属于临床上ACEI类降压药引起的副作用。随即安排巡诊医生给予停用卡托普利，密切观察血压变化。与此同时，安排该患者进行胸部CT等相关检查，以排除相关呼吸系统疾病等引起的咳嗽。
【实施情况】
入所后，医务人员连续3天给予复查、血压观察，其血压测量结果均在160/100mmHg上下浮动，浮动值小于5mmHg。最终确诊“原发性高血压”。于是巡诊医师给予卡托普利口服，25mg每日2次；硝苯地平缓释片1片，每日1次。一周后，血压有所下降，但同时出现干咳的症状。巡诊医师巡诊时，给予止咳、化痰等对症处理，但咳嗽持续2周仍未见减轻，于是再度给予该患者安排胸部X光等相关检查，仍未发现明显异常。接下来的2周内，巡诊医生仍然给予止咳等对症处理，患者的剧烈干咳等症状仍然持续，约1个月左右，医院领导得此信息后，调整医疗方案，暂停服用卡托普利药物。 停用卡托普利药物之后，继续观察血压变化，患者血压基本平稳。安排该患者进行胸部CT等相关检查，检查结果均未见明显异常，可以排除相关呼吸系统疾病等引起的咳嗽。 一周后回访得知，该患者血压平稳，干咳症状明显减轻，两周后继续回访，该患者干咳症状基本消失。
【案例基本情况】
【方案制定】 经了解，该患者有高血压病并在服“卡托普利”、“硝苯地平缓释片”等药物进行治疗。根据临床经验，初步考虑该患者的咳嗽属于临床上ACEI类降压药引起的副作用。随即安排巡诊医生给予停用卡托普利，密切观察血压变化。与此同时，安排该患者进行胸部CT等相关检查，以排除相关呼吸系统疾病等引起的咳嗽。 【实施情况】 入所后，医务人员连续3天给予复查、血压观察，其血压测量结果均在160/100mmHg上下浮动，浮动值小于5mmHg。最终确诊“原发性高血压”。于是巡诊医师给予卡托普利口服，25mg每日2次；硝苯地平缓释片1片，每日1次。一周后，血压有所下降，但同时出现干咳的症状。巡诊医师巡诊时，给予止咳、化痰等对症处理，但咳嗽持续2周仍未见减轻，于是再度给予该患者安排胸部X光等相关检查，仍未发现明显异常。接下来的2周内，巡诊医生仍然给予止咳等对症处理，患者的剧烈干咳等症状仍然持续，约1个月左右，医院领导得此信息后，调整医疗方案，暂停服用卡托普利药物。 停用卡托普利药物之后，继续观察血压变化，患者血压基本平稳。安排该患者进行胸部CT等相关检查，检查结果均未见明显异常，可以排除相关呼吸系统疾病等引起的咳嗽。 一周后回访得知，该患者血压平稳，干咳症状明显减轻，两周后继续回访，该患者干咳症状基本消失。
【案例思考】
本案例是在一次戒情研判会上，医院领导偶然得知信息并予以停药处理且收效明显的案例。从中得到如下体会： （一）加强所内医务人员的培训。WHO推荐首选的降压药有5大类，利尿降压药、β1-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、а1受体阻滞剂。其中，“普利”类降压药属血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如卡托普利等。最主要的不良反应就是咳嗽，特点是干咳无痰。医务人员尤其是年轻医务人员缺少必要的临床经验和较系统的药学知识，对药物的药理作用和副作用知之甚少，尤其是药物的副作用和不良反应的相关知识掌握的不够全面，往往会忽视其咳嗽原因的追究。很多医务人员临床用药大多停留在对药物的名称和大致作用的了解上。 （二）及时沟通治疗信息。戒毒人员多年吸毒，种类繁多，病情复杂，同时戒毒人员身份特殊，往往不能及时、完整地向巡诊医生反映病史和症状，这就要求我们的民警在管理过程中，要仔细、认真观察患者的病情，发现相关疾病应及时向医务人员反馈，尤其是有关疾病进展和变化的情况。因为医务人员的工作性质决定了不可能24小时和戒毒人员在一起，大量的患病信息还需要中队民警加以观察。中队民警在安排学员就诊时，对一些慢性病人尤其是久治不愈的症状除及时向经治医生反馈外，一定要利用多种场合和机会向场所医疗机构负责人反馈信息。因为，普通医务人员在处理问题时，有时因角色限制，很难站在领导的角度思考问题，常常会错过一些诊疗过程中的重要信息。 （三）建立治疗信息通报机制。目前场所内的医务人员工作模式大部分是巡诊、值班，而且是轮流巡诊、轮流休息，因此，往往会出现一个患者的病情在一周内有多个医生经治，巡诊医生也仅仅对当天患者的情况给予处理，对整个病情缺少连续的观察和交接，不易把握疾病的全过程，本例单某因降压药物副作用导致的长期干咳，主要就是因为经治医生过多，缺乏深入了解而导致的误诊案例。 同时，根据本案例带来的启示，建议如下： 一是场所内医务人员在实行动态巡诊时，除认真询问、详细记录相关病史外，应相对固定人员巡诊某个大、中队，即 “包片定员”，医务人员巡诊区域或范围相对固定后，则其对某个患者的治疗全程和用药情况相对清晰，就如同医院的床位医生，明确谁是什么病，在服什么药，病情变化是什么，疗效怎么样，副作用怎么样等情况，便于正确诊疗。 二是大、中队民警对反复就诊的患者一定要与医务人员主动沟通，客观反映，不带任何个人观点，向医务人员反馈相关客观信息。场所内医务人员应常态开展病情通报会，集思广益，充分发挥集体智慧。 三是场所内医务人员要加强相关专业知识学习，基础要扎实，知识面要广，同时拓宽学习渠道，让自学和培训有机结合起来，如此，方能减少临床误诊、漏诊的机会。 四是场所内要建立和强化相关信息反馈平台。大、中队相关领导在汇报和反馈相关信息时，要把特殊患者的病情信息作为重要信息及时予以通报反馈。场所医疗机构负责同志要学会认真聆听大、中队反映的相关情况，搜集和掌握有价值的第一手资料，打破惯性思维、人云亦云的做法，把问题考虑的再深一些、更细一点，如此，才能最大程度地发现问题，减少误诊、漏诊。
