案例内容
【案例背景】
粘连性肠梗阻是普外科常见的急腹症，是因腹部手术、炎症、创伤后所形成的广泛性肠粘连，所引起的肠管急性梗阻，是肠梗阻中最常见的一种类型。其病变不仅仅在肠道本身，并可导致全身性生理上的紊乱。治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性，多数患者可经非手术治疗而病情缓解。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员徐某，男,46岁,汉族。患者于2019年10月26日就诊，诉2天前无明显诱因下出现腹痛，为阵发性锐痛，以右下腹为重，无他处放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，不含血性、咖啡样液体，共约500毫升左右，吐后腹痛减轻，伴腹胀、肛门停止排气排便。病程中无畏寒、发热，无心慌气短、咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，门诊以“粘连性肠梗阻”收入院。 患者自述1年前有“阑尾切除”手术史，否认外伤及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。查体：T:36.9℃,P:95次/分,R:22次/分,BP:150/80/mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。 1.外科情况：腹式呼吸减弱，右下腹可见一长5cm切口疤痕，腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。 2.辅助检查：血白细胞：11.3×109/L，生化检查提示：谷丙：70.2 Iu/L,谷草：60.4 iu/L ,血电解质：K+3.36mmol/L、Na+135.7mmol/L；立位腹平片示：小肠可见扩张积气及多发气液平面，提示肠梗阻。 3.初步诊断：粘连性肠梗阻。 （二）鉴别诊断 1.绞窄性肠梗阻：患者腹痛、腹胀，停止排气排便2天，无发热，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，查体全腹压痛，以右下腹为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。患者无持续性腹痛阵发性加剧，无呕吐血性及咖啡样物，无血性便，腹部无孤立而涨大的肠袢，可以鉴别。 2.小肠破裂：患者无腹部外伤史，无发热，查体全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。立位腹平片示肠梗阻，可以鉴别。 3.右输尿管结石：此病疼痛常呈阵发性，性质较剧烈，可放射至会阴部，大腿内侧，有时可见血尿，肾区叩击痛阳性。 4.肝脓肿：患者常有寒战高热等表现，右上方肝区疼痛，没有呕吐表现，肝区B超可见肝内有低回声区。血液检查常提示：白细胞明显升高。 （三）诊治经过 1.心理护理：多数患者有腹部手术史，均害怕再次手术，容易紧张，易出现紧张、焦虑等反应，积极主动和患者沟通，了解存在的心理问题，给予必要的心理支持，使其尽快消除负性情绪的影响，增强信心，积极配合治疗。 2.禁食、持续胃肠减压：患者入院后完善各项检查，予绝对卧床休息，取半卧位，绝对禁食、禁水。持续胃肠减压，及时吸出胃内积气、积液，减轻腹痛、腹胀，留置胃肠减压期间，口腔护理2次/d，预防口腔感染。留置胃管期间短期足量给予胃肠外营养，同时每天予以温肥皂水800毫升灌肠，并积极纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 3.病情观察：严密监测患者生命体征变化，观察腹痛、腹胀、呕吐情况，胃液的量、颜色、性质，是否有肛门排气、排便，小便的颜色及尿量，定时监测水、电解质、酸碱平衡情况，详细记录24h出入量。 4.药物应用： （1）应用抗菌药物控制感染。有效广谱抗生素（头孢类）和抗厌氧菌（替硝唑）药,防止肠道菌群移位,出现毒血症。 （2）减少消化液分泌。奥曲肽是人工合成的生长抑制剂，可通过抑制胃肠激素的作用而抑制消化液分泌，减少肠腔内液体潴留，减少肠壁缺血水肿。可在微量泵控制下24 h持续给 药，1次/d，0.3mg加入50ml 0.9% NaCL溶液稀释，速度为2～2.5 ml/d。 5.中医理疗：进行腹部按摩，按顺时针方向进行，从左到右，从上到下，按摩力度适中，以患者能耐受为度，30 min/次，2次/d。也可进行合谷、足三里等穴位按摩，促进胃肠功能的恢复。 6.指导适当运动：鼓励患者下床活动，可每天多次，10min/次，以不感到疲劳为度，增加胃肠蠕动，尽早恢复肛门排气、排便功能。 （四）治疗效果 经上述保守治疗隔日患者腹痛、腹胀症状渐缓解，第3 d肠道恢复功能，出现排气排便，肠道功能渐恢复正常，5天后患者无明显特殊不适，予以出院。
【案例思考】
粘连性肠梗阻是腹部手术后的常见并发症，起病一般较急，病情复杂多变，发生时间与腹部手术后时限多无确切关系，是机体在受到不同来源的炎症因子(腹腔炎症、损伤、出血、腹腔异物)刺激后由于纤维蛋白的渗出而形成纤维素性炎症 ，一般多发生于小肠，很少见于结肠；极大多数的粘连性肠梗阻表现为单纯性肠梗阻，少数患者可因肠管粘连严重出现血运障碍表现为绞窄性肠梗阻。因此临床选择非手术治疗时最为关键的就是要排除绞窄性肠梗阻的可能，二者的鉴别无特异性临床检测手段，主要依靠症状的发生、发展转变和体征的变化。 临床选择治疗可遵循以下几个原则：对于入院时已经 现周围循环缺血表现，严重的腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出不凝血液，腹部听诊未能闻及肠鸣音的患者应该果断手术治疗；对于生命征平稳，腹痛程度轻，年龄较小，无腹膜刺激征等患者可选择非手术治疗，保守治疗过程中应密切观察患者病情变化，若出现以下症状或体征，应考虑有肠绞窄的可能，需紧急手术探查：（1）起病急，入院时腹痛急骤且剧烈，并由阵发性转为持续性，伴有腰背痛；呕吐出现早且频繁发作；肠鸣音减弱甚至消失，腹部压痛明显，有腹膜刺激征。（2）腹胀不对称，腹部隆起且有局限性能触及的包块，位置固定在腹部某一点，非手术不能缓解。（3）病情进展快，体温升高，脉率加快，血压下降，早期出现休克症状，抗休克治疗效果不明显。（4）呕吐物、胃肠减压液，肛门排出物为血性，叩诊移动性浊音阳性，腹腔内短时间出现积液或腹腔穿刺为血性液。（5）触及孤立胀大的肠袢，x线提示孤立、胀大、突出的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤阴影；（6）对已怀疑有轻度血运障碍者及白细胞计数、血清淀粉酶、血磷碱性磷酸酶血清肌酸磷酸激酶及同工酶增高者。（7）非手术治疗过程中，症状体征加重，病情恶化并出现腹膜刺激征，肠鸣音由活跃变弱或消失以及精神状态转差者。（8）经非手术治疗24h以上梗阻仍不缓解者，或经非手术治疗排气排便，但短期内病情反复发作，仍有腹痛，梗阻症状仍未完全解除者。 总之，对于大多数单纯性肠梗阻，非手术治疗可取得满意的治疗效果；在治疗过程中如何确切地掌握手术指征、准确地选择手术治疗时机是治疗粘连性肠梗阻的关键。
