案例内容
【案情简介】
2018年2月21日10时许某某在汝城县三星工业园大道三叉路口路段因乘坐的汽车发生交通事故受伤。现已治疗出院。某县法院委托对被鉴定人作伤残程度鉴定；损伤与交通事故之间的因果关系进行鉴定。 1.某省人民医院病历（2018年02月21日一6月27日 病案号：02863047）摘要： 车致伤头面部持续昏迷伴流血4小时。当时昏迷，不伴呕吐、抽搐。 体格检查：T 36.9OC，T 76／分，R 18次／分，BP 140／69mmHg。车送入院神志昏迷，自主体位，营养中等，正常面容。全身皮肤粘膜无黄染，无出血斑点，浅表淋巴结不肿大，头颅大小正常，颈软，无抵抗；胸廓无畸形,呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平坦，全腹无压痛，肝、肾区检查不合作，肛门、外生殖无异常，四肢肌力正常，双膝生理反射存在，未引出病理征。 专科情况：昏迷，双眼裂等大，双瞳孔等大等圆，左眼直径约2.5cm，右眼直径约4.5cm，对光反射消失；角膜反射存在，右侧肢体肌力低，刺痛，右侧肢体无反应，左侧巴氏征阳性，右面颊近聂部可见长3.0cm，深约1.0cm，伤口创缘不整齐，渗血。 入院诊断：脑干挫伤并出血；右额叶脑挫裂伤并出血；右面颊皮肤裂伤；左颞皮肤擦伤。 手术记录 2018年2月21日施行全麻下创伤性脾破裂剖腹探查；脾切除术。术中见腹腔内暗红色血液约1100ml，脾脏下极几乎撕裂，后缘中上部、脾门后方撕裂口长约1.5cm，宽处0.5cm。 辅助检查 2018年2月21日CT三维（C20180221204）报告：考虑脑桥及双侧额叶脑挫裂伤并少量出血；少量蛛网膜下腔出血；右颧部及额颞部软组织挫裂伤。双侧上颌窦囊肿；右上颌窦及筛窦积液，考虑双肺挫伤，颈7左侧椎板骨折，考虑脾挫裂伤可能；未排肝右叶挫伤，腹腔散在少量游离气体，腹盆腔内少量积血／积液；疑脾脏边缘脂肪瘤可能；考虑双侧耻骨上支及骶骨翼左侧骨折。膀胱边界不清。 2018年2月21日CT（C20180521028）报告：脑实质未见异常；脑沟裂增宽加深；右上颌窦囊肿，双筛窦及左上颌窦少许炎症。 2018年2月22日CT三维（C20180221223）报告：考虑脾脏破裂，腹盆腔内少量积血／积液；腹腔似见少量游离气体；双侧耻骨上支及骶骨左侧骨折；双下肺少量挫伤／炎症。 2018年2月24日病理组织检查报告：符合脾破裂病理改变。 出院诊断：脑桥及双侧额叶脑挫裂伤并少量出血。少量蛛网膜下出血。右颧部及额颞部软组织挫裂伤。头面双肺挫伤。颈7左侧椎板骨折，脾脏破裂出血，腹盆腔大量出血，双肺肺炎，失血性贫血。 2.某县中医医院病历（2018年07月05日一8月17日 病案号：02863047）摘要： 车致车祸致四肢乏力、活动障碍4月余。当时昏迷，不伴呕吐、抽搐。 体格检查：T 36．8OC，T 104／分，R 20次／分，BP 107／69mmHg。车送入院神志昏迷，自主体位，营养中等，正常面容。全身皮肤粘膜无黄染，无出血斑点，浅表淋巴结不肿大，头颅大小正常，双瞳孔等大等圆，对光反射消失；颈软，无抵抗；胸廓无畸形,呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平坦，全腹无压痛，肝、肾区检查不合作，肛门、外生殖无异常，脊柱四肢无畸形，双膝生理反射存在，未引出病理征。 专科情况：神清，言语欠清晰计算力、记忆力、理解力、定向力稍下降；口角稍向左歪斜，左下肢肌力３级，左上肢肌力３级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，四肢浅、深感觉正常；肌肉明显萎缩，双跟腱、膝腱反射、肱二、三头肌腱反射均亢进；双霍夫曼征阳性，右巴氏征阳性。 出院记录：双上肢肌力4级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，四肢浅、深感觉正常；肌肉明显萎缩，双跟腱、膝腱反射、肱二、三头肌腱反射均亢进；双霍夫曼征阳性，右巴氏征阳性。 出院诊断：脑外伤恢复期；颈7椎体骨折；脾脏破裂出血术后；双侧耻骨上支及骶骨左侧骨折。 3.某市康复医院出院记录（2019年8月28日一2219年12月26日 住院号001674）摘录： 颅脑外伤后言语及肢体活动障碍1年半；查体：T 36．6OC，T 63／分，R 18次／分，BP 125／74mmHg。神志清楚，言语不流利，粗测计算力、记忆力、理解力、定向力基本正常；双瞳孔等大等圆，对光反射消失；饮水偶有呛咳，自主体位，营养中等，正常面容。全身皮肤粘膜无黄染，无出血斑点，浅表淋巴结不肿大，头颅大小正常，双瞳孔等大等圆，对光反射消失；颈软，无抵抗；胸廓无畸形,呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹部正中见一长约17Cm手术疤痕，四肢体肌力4级，肌张力正常，双手精细活动欠佳，右侧肢体感觉较左侧感觉减退；双足站立平衡可，单腿站立平衡下降；可独立步行，步行稳定性和协调性欠佳。 出院情况：言语较前清晰，肢体活动较前改善，步行速度耐力较前提高，饮水无明显呛咳，腹部正中见一长约17Cm手术疤痕，四肢肌力较前提高，肌张力正常，双手精细活动较前提高，右侧肢体感觉较左侧感觉减退；双足站立平衡可，单腿站立平衡较前提高；可独立步行，步行速度耐力较前提高。 出院诊断：脑外伤后康复治疗；脑桥及双侧额叶脑挫裂伤并少量出血；少量蛛网膜下腔出血；右颧部及额颞部软组织挫裂伤；颈7左侧椎板骨折；脾脏破裂切除术后；双侧耻骨上支及骶骨左侧骨折；双肺挫伤。
【鉴定过程】
本鉴定中心体查（依照法医临床检验规范SF/Z JD 010 3003检查）规范检查：被鉴定人精神可，对答切题，缓步入诊室，不能回忆受伤时情况，右面颊部见裂创性瘢痕3cm，腹部正中见外科手术疤痕16×1.0cm，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌5一级；肌张力正常。双手精细活动差，双足站立平衡可，单腿站立不稳，可短距离行走，步行时稳定性差。
【分析说明】
根据委托人提供的被鉴定人的病历等鉴定材料，结合法医临床检验分析。被鉴定人因车致伤头面部持续昏迷伴流血。医学影像检查显示：脑桥及双侧额叶脑挫裂伤并少量出血；蛛网膜下腔出血；双侧上颌窦囊肿；右上颌窦及筛窦积液，双肺挫伤，颈左侧椎板骨折，脾破裂伤；双侧耻骨上支及骶骨翼左侧骨折。腹、盆腔内少量积血／积液；腹腔散在少量游离气体。 完善相关检查后施行全麻下创伤性脾破裂剖腹探查；脾切除术。术中见腹腔内暗红色血液约1100ml，脾脏下极几乎撕裂，后缘中上部、脾门后方撕裂口长约1.5cm，宽处0.5cm。病理组织检查报告：符合脾破裂病理改变。目前伤口完全愈合，基本康复。 1. 依照《人体损伤致残程度分级》5.7.1.2）项之规定，被鉴定人因交通事故致四肢不完全性瘫痪，其中左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌5一级评定为七级伤残。 依照《人体损伤致残程度分级》5.8.4.2）项之规定，被鉴定人因外伤致脾破裂脾切除术后属成年人脾切除评定为八级伤残。 2.被鉴定人于2018年02月21日因车祸致伤头面部持续昏迷伴流血。医学影像多次检查显示脑桥及双侧额叶脑挫裂伤并出血；蛛网膜下腔出血；双肺挫伤，颈左侧椎板骨折，双侧耻骨上支及骶骨翼左侧骨折。脾破裂伤，腹、盆腔内积血／积液；腹腔散在少量游离气体。完善检查后已施行脾破裂剖腹探查、脾切除术。脑桥及双侧额叶脑挫裂伤并出血导致的四肢瘫业已经康复，仍遗留四肢不完全性瘫痪。 综上所述：被鉴定人因外伤致脾破裂后已经剖腹探查、脾切除术；脑损伤遗留四肢不完全性瘫痪均为本次交通事故造成，与交通事故之间有直接因果关系。
【鉴定意见】
1.被鉴定人朱某因交通事故致桥脑损伤导致的四肢瘫及脾破裂摘除后分别属七级伤残；八级伤残。 2.被鉴定人朱某因外伤致脾破裂脾摘除后及桥脑损伤导致的四肢瘫与交通事故之间有直接因果关系。
