案例内容
【案例背景】
2021年7月1日，我国对合成大麻素类物质进行整类列管，即所有品种的合成大麻素类物质，都属于我国法律意义上的毒品。因此，此前在部分青少年群体中流行的添加了合成大麻素类物质的“上头电子烟”被正式列为毒品，吸食含合成大麻素类物质的“上头电子烟”属于吸毒行为。 湖南省白泥湖戒毒康复所目前收治了一部分滥用“上头电子烟”的青少年，通过对该类人员进行病例分析，发现他们在吸食“上头电子烟”时，短时间内使用的剂量和频率即会迅速增加，且大多会出现幻觉妄想等精神病性症状，或伴有情绪高涨或低落等情绪障碍。可见此类“上头电子烟”的成瘾性极强，耐受性较其他毒品更大，出现精神障碍更明显。 为有效缓解治疗吸食“上头电子烟”给吸毒人员带来的精神障碍，帮助其戒除吸食“上头电子烟”的成瘾行为，湖南省白泥湖戒毒康复所加强了对吸食“上头电子烟”所致的精神障碍症状识别和治疗方法的应用研究，并在临床应用中发现了运用重复经颅磁刺激搭配情致类中药治疗吸食“上头电子烟”所致的精神障碍戒毒人员有较好的效果。
【案例基本情况】
情致类中药治疗指通过中药治疗因七情而致的脏腑阴阳气血失调的疾病，包括癫狂、百合病、脏躁、郁证、不寐等。重复经颅磁刺激治疗则主要利用经颅磁刺激仪对大脑参与情绪调节功能的各区域有关皮质进行重复刺激，从而达到改善患者情绪障碍的目的。 戒毒康复人员李某，男，19岁，无业，既往体健，无特殊病史，吸烟4年，每天5-10支，饮酒每周2-3次，以啤酒为主，每次3-4瓶。2021年9月第一次吸食 “上头电子烟”，当晚吸食仅“一口”后立即出现晕厥、意识丧失，倒地不起，路人立即对其进行救治，往其头面部浇淋清水，并拍打其面部，李某后来自述当时能感觉到有人在拍打自己，但是四肢不能活动，无法言语。随后被路过此地的家人认出，送往宁乡市人民医院急诊科，紧急救治5小时后逐渐苏醒，恢复意识和活动。昏迷期间行头部CT检查，颅内未见明显无异常，血常规、电解质、血糖等检查均未发现明显异常。在宁乡市人民医院住院一周后出院，出院以后在朋友的影响下，仍使用过数次“上头电子烟”。虽未出现昏迷，但是自觉反应变迟钝，偶尔会出现凭空看到有不明物体在眼前飞行，出现恐惧，不愿与人交流。据朋友反映，说自己经常眼睛发直，说话语无伦次，2022年1月当地公安对其进行毛发毒品检测，提示合成大麻素阳性，遂送至湖南省白泥湖戒毒康复所戒毒康复。 入所时精神状况检查：该员意识清晰，定向力准确。接触交谈被动合作，回答切题。自知力存在，思维稍迟缓、反应较迟钝，交流尚可。自述之前有凭空看到不明飞行物和凭空听到有人议论自己的声音等幻觉，停止吸食后暂未出现上述幻视和幻听情况，注意力欠集中，记忆力有所下降，计算能力粗测正常，情感反应协调，否认有明显的情绪高涨，但自述对“上头电子烟”有一定的心理渴求感，近一周来感觉“有气无力”，对什么都提不起兴趣，否认有消极观念，无自伤自杀等行为。 （一）诊断情况 1.病史特点：该员有近4个月反复吸食“上头电子烟”的行为，且使用后曾出现意识丧失、反映变迟钝、恐惧、不愿与人交流以及幻听、幻视等精神病性症状。在明知自己曾因吸食该类物质出现过危险的情况下仍然继续使用。精神状况检查发现的思维迟缓、反应迟钝、注意力和记忆力减退，对“上头电子烟”有一定的心理渴求，近一周来感觉“有气无力”，对什么都提不起兴趣。家族史中无精神疾病史，辅助检查头部CT和生化检查均未发现其他器质性的疾病，公安毛发毒品检测合成大麻素呈阳性。 2.诊断结果。根据上述病史、精神状况检查、辅助检查综合评估，入所诊断考虑为1.合成大麻素类物质滥用；2.精神活性物质所致精神障碍；3.合成大麻素类物质依赖；4.其他器质性疾病及其他精神疾病待排。 （二）治疗方案制定 1.完善相关检查。进一步完善梅毒、肝肾功能等检查，必要时行头部核磁共振检查，进一步明确诊断。 2.完善SCL-90症状量表，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等量表测试，并在治疗过程中进行测试对比。进一步掌握患者的情绪状态。 3.治疗过程中观察患者的症状表现，重点关注情绪状态。 4.加强陪护和精神科护理，防止发生意外。 5.检测患者服药后的各项生化指标。 （三）实施情况 1.完善汉密尔顿抑郁量表测试。2022年1月测试评分14分，提示可能有抑郁。SCL-90症状量表测试中，抑郁得分：30分，主要反映生活兴趣有所减退，动力缺乏，活力下降，暂未发现消极观念；焦虑得分：25分，较易焦虑，易表现出烦躁、不安静，觅药心理较强；精神病性：19分，曾出现幻觉妄想等精神病性症状，但是近期未出现类似症状。 2.患者的临床表现主要以停用“上头电子烟”以后的觅药心理而产生的轻度抑郁和焦虑等情绪障碍为主，精神病性症状暂不明显。治疗上考虑患者年龄较小、症状较轻、戒断时间较短，仍可观察是否可以通过非西药治疗进行康复。治疗上选择以心理治疗结合重复经颅磁刺激治疗，以及中医药情志疗法相结合的方案。 3.心理治疗主要以动机强化、行为治疗和家庭治疗为主。 4.重复经颅磁刺激选择了低频刺激患者左侧DLPFC区，改善情绪低落的同时改善睡眠。 5.情致类中药组方治疗，我们运用了经典情致类中药方剂柴胡龙骨牡蛎汤加减，柴胡加龙骨牡蛎汤对神经系统有明显的调节作用，可明显升高下丘脑、纹状体、边缘区和大脑皮层单胺类神经递质多巴胺（DA）及其代谢物的水平，促进大脑皮质和纹状体的DA系，抑制丘脑下部的去甲肾上腺素（NE）系，有显著的抗抑郁作用。本案例中发现柴胡加龙骨牡蛎汤联合重复经颅磁刺激治疗可以改善合成大麻素类物质所致情绪低落，并改善患者的生活质量。所以这类中药方剂的使用既是一种有效的治疗手段，也起到了增强疗效的作用，促进了患者的康复。 患者治疗3天后，食纳、睡眠趋于规律，能够正常参与各项康复训练，人际交往较前改善。治疗第7天后，患者情绪趋稳，无明显情绪低落，并主动与工作人员交流，积极整理内务；治疗2周后，患者情绪明显稳定，积极开朗，人际交往正常，并能主动参与公共服务，热心帮助其他康复人员。治疗期间否认有幻觉、妄想等精神病性症状。 治疗2周内复测HAMD量表，分别于治疗前和治疗后第5、10、14天,共评定3次，测试评分分别是12分，10分，6分，提示没有抑郁。SCL-90症状量表测试中，抑郁分别是：25分，20分，14分；焦虑得分：22分，19分，13分。精神病性：16分、13分，12分，均较入所时有明显改善。 后续逐渐停用中药及重复经颅磁治疗，患者病情无反复，在我所戒毒康复1月余，目前情况良好，因无器质性疾病的表现，暂不考虑行头部核磁共振等检查，后续将加强回归指导。
【案例思考】
一、吸食“上头电子烟”出现精神异常的时间更快，症状更明显。青少年吸食早期出现紧张焦虑、情绪低落等戒断症状，逐渐增加吸食量后出现脾气暴躁、兴奋不眠、走路不稳、反应迟钝、意识模糊、吐词不清等精神症状，部分吸食者停用后上述症状可以减轻或消失，但长期使用症状明显加剧，且迁延难愈。 人工合成大麻是一系列具有类似天然大麻素作用的人工合成物质。吸食合成大麻素能产生比天然大麻更为强烈的快感，这导致合成大麻素迅速蔓延，已成为新精神活性物质中涵盖物质种类最多、滥用也最为严重的家族。一般认为它们的成瘾性和戒断症状类似天然大麻，长期吸食会导致心血管系统疾病以及精神错乱，同时也存在致癌的风险 二、重复经颅磁刺激（rTMS）可以激活患者的DLPFC区.rTMS高频率刺激左侧DLPFC区，或者低频率刺激右侧DLPFC区，均有可能起到治疗戒毒人员戒断过程中出现的情绪低落、意志活动减退等抑郁症状的效果。同时在运用重复经颅磁治疗前要排除患者是否有经颅磁治疗的禁忌症。 三、中药方剂在戒毒场所情绪障碍患者中的使用价值的体现。如柴胡加龙骨牡蛎汤，主治伤寒往来寒热，胸胁苦满，烦躁惊狂不安，时有谵语，身重难以转侧。本病例中柴胡加龙骨牡蛎汤联合重复经颅磁刺激治疗可以改善合成大麻素类物质所致的情绪障碍，并改善患者的生活质量。
