案例内容
【案例背景】
支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性增加，常伴广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行或经治疗后缓解。哮喘的合理防治至关重要。 哮喘发病率在世界范围内呈上升趋势。据统计，全球患病率为1%-18%，共约3亿人患有哮喘，每年约有25万人死于哮喘。
【案例基本情况】
戒毒人员患者张某，男，42岁。 主诉：因反复发作性气喘，加剧4小时。 现病史：患者10余年前于天气变化后出现发作性气喘，气喘持续数分钟或数十分钟不等，多在夜间发作，有时气喘可自行缓解，但多需吸入平喘药物而缓解，有时可伴胸闷，有时伴咳嗽、咳痰，痰少，色白，粘稠，不易咳出，无咳粉红色泡沫痰、夜间阵发性呼吸困难，无畏冷、发热，无胸痛、咯血，无盗汗、午后低热，无心悸、尿少、下肢浮肿。曾就诊于当地医院诊断为“支气管哮喘急性发作”，经平喘，化痰，抗感染等治疗后，症状改善。10余年来气喘反复发作，性质同前，每次都需吸入平喘药物及静点药物（具体用药不详）上述症状可好转，无明显季节性。此次就诊前4小时因受凉后气喘再次发作，伴阵发性咳嗽，咳黄色粘稠样痰，量中等，不易咳出，无全身紫绀，无发热、畏寒，无胸闷、胸痛，无端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，无心悸、咯血等。 既往史：否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。 个人史：吸烟史20余年，每日吸烟约20根，未戒烟。 体格检查：体温36.9度，脉搏113次/分，呼吸23次/分，血压135/97mmHg。神志清楚，急性病容，步行入院，自动体位，查体合作，对答切题。呼吸急促，未见吸气性“三凹征”，双侧语颤正常对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺呼吸运动度相等增强，双肺语颤对称相等，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及较多以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。心率113次/分，心律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 辅助检查：暂无。 初步诊断：支气管哮喘急性发作期。 治疗过程：所内医生先予“沙丁胺醇气雾剂”喷入平喘、“地塞米松注射液 5mg”肌肉注射抗炎、“左氧氟沙星片”口服抗感染治疗，但气喘无明显改善，后上报至所领导同意外诊于南平市第一医院（下简称“市一”）急诊科。 市一急诊科予完善血常规：WBC18.62*109/L,NEUT%94.6%”，急诊全套及凝血功能+D2聚体无异常，血气分析示：“PH7.36,PCO243.0mmHg,PO260mmHg,cHCO3-23.8mmHg,ABE-1.4mmol/L,SBE-0.9mmol/L”，肺部CT示：“考虑右肺下叶后基底段及左肺上叶下舌段少量纤维化病变。建议随访复查”，给予“莫西沙星注射液”抗感染、“甲泼尼龙注射液”抗炎平喘等治疗，症状稍改善，血氧饱和度91%。为进一步诊治，门诊拟以“支气管哮喘急性发作期”收住入院。 住院治疗后，进一步完善相关检查化验协助诊治，肺功能示：中度混合型肺通气功能障碍，最大通气量占预计45%。给予“甲泼尼龙注射液”抗炎平喘、“奥美拉唑肠溶片”抑酸护胃、“多索茶碱片”扩张支气管、“氨溴索片”化痰、“布地奈德注射液+沙丁胺醇气雾剂”雾化平喘等治疗。用药数日后患者气喘明显改善，偶有咳嗽、咳白色泡沫痰、症状明显缓解，病情平稳，后予办理出院。
【案例思考】
哮喘急性发作或重症如果不能对患者进行及时的抢救和治疗，在一定程度上会威胁患者的生命，造成临床上出现严重的并发症，甚至死亡的后果。所以临床上应采取有效的方案进行治疗，其中急救工作十分重要。 此案例有几点启示，有上述成功的部分，也有制度和意识层面上需要改变的因素。 一是加强进修，提高监所医生自身诊疗水平。在现有条件下，所内民警医生普遍学历不高、进修机会少、无临床实践经验，多数戒毒所医生没有治疗哮喘的经验，甚至也根本不会救治。戒毒所要落实民警医生外出进修培训的制度，每年度有计划安排医生外出学习、跟班进修，进一步提高民警医生临床经验和治疗水平。 二、提高认识，完善戒毒所处置哮喘救治预案。此案例发生后第一时间申请外诊，但大队现场带班民警却认为“车间三警制”更要遵守，一小时多后才真正实现外诊，但此时已耽误最佳救治时机，患者入院后出现呼吸衰竭征象。戒毒所要加强基层一线民警疾病救治教育和培训，提高思想认识；完善医疗救治预案，有针对性地加强实战性疾病救治预案演练，确保“遇事”实现转运及时。 三、改良设备，提升戒毒所对哮喘救治的水平。推荐使用“指夹式脉膊血氧仪”。此设备轻巧玲珑，便于携带，比较实用，它可以直观地反映患者血氧水平。血氧饱和度可反映呼吸系统疾病低氧血症程度，便于民警医生判断病情，及时作出决定，故比较适合监所医疗工作。如果此案例中使用血氧仪，估计所内的诊治和上报会少一些曲折。
