案例内容
【案情简介】
2018年5月15日，原告蒋某某通过被告中信某保险公司（组织代码：10901）营销员杨某（营销员代码：30051638）购买保险种类为中信保诚「尊享惠康」重大疾病保险，保单号码：XXXXX。该保险合同投保人为原告蒋某某，被保险人为原告闻某某，保险项目为1.中信保诚「尊享惠康」重大疾病保险，基本保险金额为500000元，保险费为16165元，缴费期20年，保险期为终身；2.中信宝诚附加轻症豁免保险费疾病保险，基本保险金额为16465元，保险费为717.9元，缴费期为19年，保险期为20年。原告蒋某某与被告签订了保险合同后，按照合同约定通过银行卡转账缴纳了主合同及附加合同首期保险费合计17182.9元。双方签订的保险合同的保险责任2.3约定：“在本主险合同有效期内，我们将承担以下保险责任：自本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起90天为等待期。（1）重大疾病保险 若被保险人在等待期届满后首次发生并由专科医生（见5名词释义）明确诊断患有一种或一种以上附录1中列明的重大疾病，我们按如下方式计算并给付重大疾病保险金，给付后本主险合同效力终止。(3)癌症特别关爱金 被保险人在等待期届满后首次发生并由专科医生明确诊断患有符合附录1中列明的重大疾病定义的“恶性肿瘤”，我们除了给付上述第（1）项重大疾病保险金外，还将按确诊时主险合同基本保险金额的20%给付癌症特别关爱金，给付后本主险合同效力终止。”2018年11月12日，原告闻某某在某市第一人民医院体检发现患有甲状腺右侧叶单发站立位实体团块（高度可疑甲状腺乳头状Ca.声像，请结合专科情况明确诊治）。2018年11月15日，原告闻某某因到江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）复查，经穿刺复查确诊为甲状腺癌，确诊后原告闻某某根据医嘱于2018年11月22日到江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）住院并进行甲状腺癌根治术（甲状腺全切+双侧VI区淋巴结清扫术）。2018年11月21日，原告蒋某某通过电话联系被告公司某营销服务部营销员杨某并告知其原告闻某某的病情，被告公司营销员杨某让原告将相关确诊病历发给其爱人朱某（也是被告公司的营销员），被告公司营销员杨某收到原告闻某某确诊病历材料后告知原告理赔程序已经启动，让原告闻某某安心治病。2018年12月28日，被告公司以原告闻某某在2015年体检时候已经存在甲状腺结节，原告购买保险时存在重大隐瞒为由以快递方式向原告邮寄一份解除合同通知书(未盖公章)，拒绝保险理赔。原告认为购买保险时，两原告并未对被告公司有任何隐瞒，同时原告闻某某也在被告公司的安排下去指定医院做了相关体检，被告公司是在清楚了解原告闻某某身体健康状况的情况下接受原告蒋某某的投保并签订保险合同的，在发生保险事项时应按合同进行理赔。为此，原告与被告公司多次沟通，要求被告公司履行保险合同义务，但被告公司均予以拒绝。 根据原告与被告公司签订的保险合同中附有的中信保诚附加投保人豁免保险费长期重大疾病保险C款条款：保险责任5在本附加合同的有效期内，我们承担以下保险责任：…… a)如果主合同非投资连结保险且非万能保险，我们将从被保险人被确诊患有重大疾病后的下一期保险费开始豁免主合同和附加合同的余下各期保险费，直至本附加合同的保险期间届满。获豁免的保险费视为已缴付。原告闻某某在江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）经专科医生确诊患上甲状腺癌，根据该条款约定，原告闻某某被确诊后开始享有保险合同主合同和附加合同的余下各期保险费的豁免权。为此，原告多次要求被告公司履行保险合同义务，但被告公司均予以拒绝。
【代理意见】
律师代理原告闻某某、蒋某某发表如下代理意见： 一、被告应进行理赔、被告向原告邮寄解除保险号为XXXXXX、XXXXXXX、XXXXX保险的解除保险合同通知书无效。 首先，被告的解除保险合同通知书未盖有公章，原告不予认可。其次，被告并无保险合同解除权。根据《保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。…”的规定，投保人故意或者因重大过失未履行规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率才有权解除合同。本案中，1.原告闻某某对其2015年体检报告结论中有甲状腺结节因其未领取体检报告所以对此情况并不知情，其也如实告知被告其所在单位每年均会组织体检。另按照合同内容也可知道原告闻某某已经如实履行告知义务：如其有乙肝病史、配合被告到被告指定的医院进行体检，是体检合格后被告才承保的。原告对其已经确诊的疾病都如实告知，没理由会对一个未确诊的疾病进行隐瞒，这与常理不符；2.该体检报告结论并不是专家确诊，并不能证明在投保时其已经患有甲状腺癌，且医学统计大部分甲状腺结节均为良性，并无需太过关注，这在体检报告结论中也有所体现；3.被告在原告告知其确诊为甲状腺癌的第二天即2018年11月22日就前往某市第一人民医院查询原告在2015年时的体检报告，被告在知道原告闻某某体检报告结果的情况下超过30天，即2018年12月28日才向原告邮寄未盖公章无效的解除保险合同通知书。被告庭审辩称其调取的并不是2015年的这份体检报告，调查手续并不能证明被告已经获知原告体检的情况。但审判长询问其还调取有其他的体检报告吗？被告又回答没有，仅调取回一份体检报告，该说法明显自相矛盾。再次，根据保险合同第十二页2.3保险责任：“自本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起90天为等待期。在等待期届满前，若被保险人发生并被确诊患有附录中列明的疾病，或被确诊为严重疾病末期，我们不承担给付重大疾病保险金、轻症疾病保险金、癌症特别关爱金和生命特别关爱金的责任。”本案中，原告闻某某确诊的时间为2018年11月15日，保险合同成立日为2018年5月15日，已经超过90日的等待期，且被告也没有证据证明原告在等待期内就患有甲状腺癌，也没有对原告15年体检中所患的甲状腺结节是导致后来被确诊为甲状腺癌这一重大疾病的相关疾病予以证明。因此，保险公司应当承担保险责任对闻某某进行理赔且应按照保险号为XXXXXX保险合同中“保险责任5在本附加合同的有效期内，我们承担以下保险责任：…… a)如果主合同非投资连结保险且非万能保险，我们将从被保险人被确诊患有重大疾病后的下一期保险费开始豁免主合同和附加合同的余下各期保险费，直至本附加合同的保险期间届满。获豁免的保险费视为已缴付。”履行。 二、被告保险公司作为专业的保险公司，应当熟悉法律的规定，在签订保险合同时，应当尽到应有的提示，本案中被告却没有尽到应有的提示。 首先，根据保险合同第十二页1.2对保险合同的构成：“本主险合同由保险单、保险条款、所附的投保书、其他与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注及其他书面协议构成。”第61页：“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。”虽然原告在投保人和被保险人声明及确认事项页中签名确认，但那只是对该页的内容进行确认。根据保险合同的解释及要求原告应其填写投保资料、如实告知有关情况上亲笔签名，而本案的保险合同中在健康告知页即第58页及人身保险投保提示书第30-61页中并没有原告的亲笔签字确认。再根据被告提交的证据，投保人和被保人声明及确认事项页的签名及电子签名档可以知道电子签名是可以显示在保险合同当页的，而保险号为XXXXXX中健康告知页方框里明确要求被保险人签名，而保险号为XXXXX中健康告知页却没有该项要求，这说明被告并未尽到应有的提示义务并让投保人或被保险人亲笔签名，所以被告以原告未如实告知为由拒绝承担保险责任是错误的。 三、原告确诊患甲状腺癌后，经过术后治疗，身体健康变得很差，抵抗力也降低，严重影响工作，再因被告拒绝理赔且拒绝理赔的理由为原告故意隐瞒患病事实遭受打击，不管是身体还是心理都遭受巨大压力。同时，因原告确诊患过甲状腺癌已无法购买重疾保险，接下来的治疗、休养只能靠保险赔偿金来减轻经济压力。为什么购买重疾险？一是弥补收入的损失，二是让自己安心治疗，确保不会一病回到解放前。
【判决结果】
一审法院判决： 一、被告中信某保险公司给付重大疾病保险金50万元及癌症特别关爱金10万元，共计60万元给原告闻某某； 二、被告中信某保险公司继续履行原告闻某某为被保险人蒋某购买的中信某附加投保人豁免保险费长期重大疾病保险C款（保单号为：XXXXXX），且原告闻某某无需继续缴纳保险费。
【裁判文书】
本院认为,原、被告双方当事人在协商一致的基础上达成的协议在不违反法律、行政法规的情况下合法有效。本案两原告与被告在协商一致的基础上分别达成的投保人蒋某某，被保险人闻某某的中信保诚「尊享惠康」重大疾病保险，保单号码:XXXXX和投保人闻某某，被保险人为蒋某的中信保诚附加投保人豁免保险费长期重大疾病保险C款(保单号为:XXXXXX)，双方签订的保险合同，原告已依约缴交了保险费用给被告，合同合法有效，受法律保护，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第五款的规定，原告闻某某享有上述保险合同保险利益，是本案保险合同的受益人，而原告蒋某某不是保险合同的受益人，不是本案的适格原告，因此，不应受理原告蒋某某的起诉。 对于原告闻某某要求被告中信某保险公司按合同约定给付重大疾病保险金50万元及癌症特别关爱金10万元共计60万元给原告闻某某以及被保险人为蒋某的中信保诚附加投保人豁免保险费长期重大疾病保险C款(保单号为:XXXXXX)继续有效且无需继续缴纳保险费问题;被告辩称，因被保险人闻某某投保涉案保险时故意不履行如实告知的义务，违反了《保险法》的相关规定，其方有权解除合同，并不予退还已数交的保险费，请求驳回原告的诉讼请求。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，”第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，”第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同:发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”以及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范国及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外，”原告的请求符合法律规定，理由如下:1.根据双方签订的《中信保诚「尊享惠康」重大疾病保险》约定，“自本主险合同生效日或最后复效日(以较迟者为准)起90天为等待期，(1)重大疾病保险若被保险人在等待期届满后首次发生并由专科医生(见5名词释义)明确诊断患有一种或一种以上附录1中列明的重大疾病”，该重大疾病是投保人或被保险人知道，并由专科医生明确诊断的重大疾病，现没有证据证实2015年5月29日原告闻某某参加单位体检后，已知道自己患有重大疾病(恶性肿瘤)，虽然该体检报告的“彩色多普勒超声诊断报告单”显示，原告闻某某存在“甲状腺结节”但“甲状腺结节”并不等于患有重大疾病(恶性肿瘤)，在原告闻某某不知道自己是否患病的情况下，原告不存在故意隐满的情形；2.如果原告闻某某在2015年5月份的体检后，知道自己患有上述恶性肿瘤或者可能患有该病，作为一个正常的成年人，会马上选择治疗或到专科医院进一步确诊、治疗，而不应会过三年后的2018年5月才向被告购买保险，谁也无法保证患有恶性肿瘤的病人能正常生活多久，就算购买保险也会选择賠偿额更高的险种购买，或购买多份保险;3.投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险人提供的《保险合同》涉及几十种病内容50多页，保险人无证据证实已对被保险人进行了逐一询问，并签字确认；4.合同解除权是“自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”本案被告工作人员在得知原告闻某某患病后，已于2018年11月22日到某市第一人民医院调取了闻某某于2015年5月29日的体检资料，获知了原告闻某某的病情，被告于2018年12月28日オ向原告提出《解除保险合同通知书》，解除权因逾期行使而消灭；5.对于被告辩称2018年11月29日只得到“彩色多普勒超声诊断报告单”，2019年7月29日オ取得闻某某体检报告，与事实不符合;①被告2019年8月1日提交的证据显示，闻某某2015年5月份体检时的“彩色多普勒超声诊断报告单”和体检报告是同时出现的，而2019年9月2日庭审后的补充证实又辩称2015年5月份的体检报告是2019年7月29日才取得，自相矛盾，②在被告取得闻某某的“彩色多普勒超声诊断报告单”后的2018年12月28日，已作出解除合同的情况下，再于2019年7月29日提取体检报告已无必要，③根据法院依法向某市第一人民医院工作人员核实的资料反映，在2018年11月22日被告向该院调取闻某某的体检资料时，该院已于当天将闻某某2015年5月份的体检资料交给了被告的工作人员(有病历检索证实)，至于该院工作人员陈某在被告的材料中2019年8月30日的盖章，属于事后补办，且陈某承认未对内容进行核实，属于工作失误。综上所述，被告向原告发出的《解除保险合同通知书》解除保单号码:XXXXX号保险合同，及解除保单号码:XXXXXX号保险合同的附加投保人豁免保险费长期重大疾病保险C款，没有法律效力，应当继续履行上述保险合同约定的义务，即给付重大疾病保险金50万元及癌症特别关爱金10万元，共计60万元给原告闻某某，以及被保险人为蒋某的中信保诚附加投保人豁免保险费长期重大疾病保险C款(保单号为XXXXXX)继续有效且无需继续纳保险费。
【案例评析】
本案是关于购买商业重疾保险理赔的纠纷，在发生理赔事由后，保险公司以被保险人多年前体检报告有甲状腺结节未如实告知为由拒绝理赔。被投保人每年向保险公司缴纳保险费用16165元，本意就是为了在生重病的时候有保险理赔作保障，但是因几年前一份单位体检报告中有甲状腺结节保险公司就拒绝理赔，这让被投保人非常气愤。根据医学报告可知，甲状腺结节实际上是一个非常普遍的疾病，大部分人都患有的甲状腺结节且大部分甲状腺结节都是良性的，仅需观察即可，仅有5%的甲状腺结节会恶化为甲状腺癌。庭审中，法院认为投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险人提供的《保险合同》涉及几十种病内容50多页，保险人无证据证实已对被保险人进行了逐一询问，并签字确认。被保险人体检报告的“彩色多普勒超声诊断报告单”显示，被保险人存在“甲状腺结节”但“甲状腺结节”并不等于患有重大疾病(恶性肿瘤)，在被保险人不知道自己是否患病的情况下，被保险人不存在故意隐满的情形。如果被保险人在2015年5月份的体检后，知道自己患有上述恶性肿瘤或者可能患有该病，作为一个正常的成年人，会马上选择治疗或到专科医院进一步确诊、治疗，而不应会过三年后的2018年5月才购买保险，谁也无法保证患有恶性肿瘤的病人能正常生活多久;就算购买保险也会选择賠偿额更高的险种购买，或购买多份保险。法院的判决很好的维护了人民群众的切身利益，也较好贯彻了商业保险设立的初衷。
【结语和建议】
本案是对购买保险时告知义务及发生理赔事由后如何确定理赔有争议，保险公司以未如实告知为由拒绝理赔。本案对投保人的告知义务如何实现也做了一个较好的解释，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容并签字确认，本案中，保险人无证据证明其对投保人进行询问并让投保人签字确认。对此，保险人应为避免以后再次发生同类事件应强化保险公司的告知说明义务,规范保险营销行为,加强从业人员的素质教育和业务培训，履行保险承保前的核保义务。
