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××××人民法院
证据收据
(××××)×行×字第××号
今收到×××(提交证据的当事人的姓名或者名称)提交的证据(单一证据可填写证据名称。如证据较多，可表述为“参见附录”)一式××份。
签收人：×××
××××年××月××日
附录：
序号
证据名称
份数
页数
原件/复制件
证明目的
备注
【说明】
一、本收据应当出具给向法院提交证据材料的当事人。
二、本样式仅供参考，各级人民法院可以依据《最高人民法院关于登记立案若干问题的规定》要求，制定相应的联式收据。
