案例内容
【案情简介】
高某，女，11岁，于2017年7月24日16时因“皮疹12天发热腹泻3天”入院，初步诊断：细菌性胃肠炎、感染性皮疹、血小板减少症，给予静点头孢西丁、氨基酸、补液及口服酪酸梭菌活菌散治疗。25日7:50左右患儿病情加重给予呼吸机辅助呼吸等治疗，8:40病情持续加重，9:13患者心跳呼吸骤停，抢救30分钟左右无效患者死亡。
【鉴定过程】
尸表检验：女性儿童尸体。发育正常，营养中等。双侧面颊部可见少量散在暗红色斑丘疹，最大者直径0.5cm，最小者直径0.2cm。鼻腔可见少量血性液体溢出。口唇粘膜干燥、重度紫绀。右腹部脐右侧3.0cm处可见长8.0cm纵行陈旧性手术切口疤痕。双手指甲轻度紫绀。四肢可见较多散在暗红色斑丘疹形成，以双侧小腿为著。 解剖检验：左、右侧胸腔分别可见15.0ml、10.0ml淡红色透明液体。大网膜平铺于肠管表面，局部与右腹部手术切口瘢痕对应处腹膜粘连，不可剥离。腹腔内可见20.0ml淡黄色透明液体。体积较死者手拳增大，重量266.4g（正常成年女性心脏重量为240～260g），质软。心外膜可见少量散在出血点。双侧扁桃体肿大，左、右侧体积分别为2.4cm×1.5cm×1.0cm、2.3cm×1.2cm×1.0cm。气管旁淋巴结肿大。双肺表面可见少量散在出血点。肝脏表面可见较多散在大小不等的灰白色点状病灶，最大者直径0.25cm。最小者0.05cm。切面可见散在灰白色点状病灶。双肾表面可见较多大小不等的暗红色出血点，直径最大值0.5cm，最小者0.05cm。胃内可见200ml淡黄绿色液态内容物，粘膜轻度充血，可见少量出血点。升结肠粘膜可见较多暗红色出血点。肠系膜淋巴结轻度肿大。余未见异常。 组织病理学检验：心肌：心肌横纹模糊，局部心肌纤维排列紊乱，少数心肌细胞肥大。心肌间质疏松、血管扩张充血，偶见小灶性出血，部分区域心肌间质可见较多淋巴细胞和单核细胞为主的炎细胞浸润，心肌细胞可见局灶性或片状变性、溶解性坏死。心室壁局部心内膜增厚，内膜下可见较多淋巴细胞和单核细胞为主的炎细胞浸润。肺：大部分肺泡腔内可见粉染水肿液、少量脱落的肺泡上皮细胞和少量散在的炎细胞浸润。大部分区域肺泡壁增厚，肺泡间隔明显增宽，可见较多淋巴细胞和单核细胞浸润，局部肺泡腔内可见较多红细胞，部分区域肺泡萎陷、含气量少。肺内部分细小支气管壁周围可见较多淋巴细胞为主的炎细胞浸润。肺门支气管上皮细胞大部分脱落，固有层局部可见较多淋巴细胞为主的炎细胞浸润，气管腺间可见较多淋巴细胞为主的炎细胞浸润。肺门淋巴结反应性增生。其余脏器未见著变。扁桃体：实质内血管扩张充血，淋巴细胞增生，淋巴小结体积增大，部分小窝内可见坏死脱落的上皮细胞和较多中性粒细胞渗出。肝：偶见小脓肿形成伴肝细胞坏死。肾脏：皮髓质内可见散在的脓肿形成伴周围组织的片状坏死、出血和大量中性粒细胞为主的炎细胞浸润。
【分析说明】
1.经尸体剖验和病理组织学检验，本案死者心脏体积较死者手拳增大，重量增加，质软。心外膜可见少量散在出血点。左、右心腔稍扩张。镜下局部心肌纤维排列紊乱，少数心肌细胞肥大。心肌间质疏松、血管扩张充血，偶见小灶性出血，部分区域心肌间质可见较多淋巴细胞和单核细胞为主的炎细胞浸润，心肌细胞可见局灶性或片状变性、溶解性坏死。心室壁局部心内膜增厚，内膜下可见较多淋巴细胞和单核细胞为主的炎细胞浸润。以上符合病毒性心肌炎的病理学改变。 2.本案死者双肺饱满、湿润，暗红色，表面可见少量散在出血点。双肺质韧。切面暗红色，挤压可见暗红色血性泡沫样液体由切面溢出。肺门淋巴结明显肿大。镜下肺间质血管及肺泡壁毛细血管扩张、充血，大部分肺泡腔内可见粉染水肿液、少量脱落的肺泡上皮细胞和少量散在的炎细胞浸润。大部分区域肺泡壁增厚，肺泡间隔明显增宽，可见较多淋巴细胞和单核细胞浸润，局部肺泡腔内可见较多红细胞，部分区域肺泡萎陷、含气量少。肺内部分细小支气管壁周围可见较多淋巴细胞为主的炎细胞浸润。肺门支气管上皮细胞大部分脱落，固有层局部可见较多淋巴细胞为主的炎细胞浸润，气管腺间可见较多淋巴细胞为主的炎细胞浸润。以上符合间质性肺炎的病理学改变。 3.本案死者肝脏表面光滑，可见较多散在大小不等的灰白色点状病灶。质地中等，暗红色。切面可见散在灰白色点状病灶，含血量较多。镜下偶见小脓肿形成伴肝细胞坏死。汇管区血管扩张充血，可见较多散在淋巴细胞浸润。双肾表面可见较多大小不等的暗红色出血点。切面皮髓质可见灰白色点状病灶。镜下皮髓质内可见散在的脓肿形成伴周围组织的片状坏死、出血和大量中性粒细胞为主的炎细胞浸润。髓质血管扩张、充血，间质可见局灶性淋巴细胞和单核细胞为主的炎细胞浸润。集合管内偶见蛋白管型。结合住院病历记载，死者全血血培养（需氧）为铜绿假单胞菌。 以上符合脓毒血症及其引发的肝肾多发小脓肿形成的病理学改变。
【鉴定意见】
综上所述，本案死者系病毒性心肌炎、间质性肺炎和脓毒血症及其引发的肝肾多发小脓肿形成导致多器官功能障碍死亡。
