案例内容
【案例背景】
组织或器官的化脓性炎症发展成为有完整腔壁的局限性脓液积聚时，称为脓肿。脓肿所在的部位有深浅不同，分为浅部脓肿和深部脓肿。深部脓肿是一种发于肌肉深部的急性化脓性疾病，好发于血流缓慢的低位部位及四肢、躯干等肌肉丰厚处,如腰部、大腿后部、髂窝部、臀部。致病菌多为金黄色葡萄球菌，初起患处隆起不明显，皮肤不红或微红微热，肿胀较广泛，有压痛，疼痛于夜间为甚；约2-3天后，肿痛发热较明显，可触及肿块，无明显波动感，在此期间患者可能会出现寒战高热、头痛、食欲不振、关节酸痛、白细胞计数明显增高等全身毒血症状。在深部脓肿初期时，可以在患处进行中药外敷，如果脓肿没有变小，需及时根据肿胀和压痛敏感点穿刺以确诊，并及时予以切开排脓,全身抗感染治疗。 本医疗案例是一名戒毒人员因左臀部深部脓肿并引起全身感染症状，后予以外科手术切开引流、创口换药等外科处置，疾病得以痊愈。
【案例基本情况】
（一）病历资料 戒毒人员马某，男，43岁，因左臀部进行性疼痛3天门诊就诊，诉3天无明显诱因下出现左臀部疼痛，进行性加重，行走活动、久坐感疼痛加剧，伴发热，无畏寒。否认有高血压、冠心病病史，吸食冰毒史6年，无静脉注射毒品史。 查体：体温 38．5℃，脉搏105，呼吸18次／分，BP135/90mmHg，神清，痛性跛行，精神欠佳，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，表浅淋巴结无肿大，双肺检查未见异常。心率110次／分，心律整齐，未闻及杂音。腹部检查未见异常。左臀部局部皮肤毛孔粗大，皮脂分泌旺盛，色素沉着，见数个大小不一凹陷疤痕，局部皮肤稍红、热，压痛明显，波动感不明显。实验室检查：血常规：白细胞计数11.6*109/L，中性粒细胞百分比83%。随机血糖：6.8mmol/L。初步考虑：左臀部毛囊感染，左臀部脓肿待排？予以阿莫西林克拉维酸钾抗感染，外敷鱼石脂软膏等保守治疗。 两天后复诊，自诉左臀部疼痛加重，伴发热，无畏寒。查体：神清，痛苦貌，心肺无明显异常，左臀部局部稍隆起，皮肤稍红热，面积较前有所扩大，压痛明显，波动感不明显，双下肢无水肿。彩超示左侧臀部皮下见形态不规则的低回声团。诊断性穿刺可抽吸出淡稀薄黄色脓液，诊断左臀部脓肿成立，拟采用外科切开引流术。 （二）鉴别诊断 梨状肌综合征：梨状肌综合征是坐骨神经在臀部受到卡压的一种综合征，在下肢神经慢性损伤中最为多见。主要表现为坐骨神经痛，疼痛从臀部经大腿后方向小腿和足部放射。疼痛较剧烈、行走困难。检查时病人有疼痛性跛行，轻度小腿肌萎缩，小腿以下皮肤感觉异常。有时臀部可扪及条索状（纤维瘢痕）或块状物（骨痂）。4字试验时予以外力拮抗可加重或诱发坐骨神经痛，臀部压痛处Tinl征可阳性。 腰椎间盘突出所致坐骨神经痛：常有腰痛伴腰椎代偿性侧弯畸形，腹部加压可加重或诱发坐骨神经痛。坐骨神经损害范围与椎间盘突出部位相关。直腿抬高试验与加强试验阳性，而4字试验可为阴性。 臀部脂肪瘤：脂肪瘤为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢、躯干。境界清楚，呈分叶状，质软可有假囊性感、无明显疼痛，皮肤无红热等感染症状，生长较缓慢。 皮脂囊肿：属非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所致潴留性囊肿。多见于皮脂腺分布密集部位如头面及背部。表面可见皮脂腺开口的小黑点。囊内为皮脂与表皮角化物集聚的油脂样“豆渣物”，易继发感染伴奇臭。一般位置较表浅谈，不伴感染情况下无全身毒血症状。 （三）治疗方案 1.术前准备 了解、熟悉患者病情。与患者谈话，做好各种解释工作，交代术后换药及伤口愈合的过程，得到患者理解和配合，并签署有创操作知情同意书。 行B超或诊断性穿刺等检查，明确脓肿形成以及确定脓肿位置。 全身中毒症状明显者，应给予有效抗生素治疗，注意纠正患者水、电解质和酸碱失衡，为手术安全创造条件。 器械准备：无菌手术包、3%过氧化氢、碘伏、注射器、2%利多卡因溶液、生理盐水、凡士林纱条、敷料、胶布等。 2.脓肿切开引流 对切开引流部的皮肤区域常规消毒，铺盖无菌洞巾。用2％利多卡因局部浸润麻醉，因深部脓肿局部体征不明显，必须经穿刺及彩超诊断明确后才可切开引流。 用尖刀切开皮肤及皮下组织约1.5cm，止血钳分离筋膜、肌肉直达深部脓肿，脓腔内有纤维隔膜将其分割为多个小房者，用手指钝性分离，使之变为单一的大腔，用3%过氧化氢、生理盐水交替冲洗脓腔，无菌凡士林纱布填塞脓腔，不得形成死腔，避免假性愈合。 3.换药 换药原则：无菌、清洁，清除失活坏死、组织。保持、促进肉芽生长，防止创面裸露及覆盖裸露创面，促进伤口愈合。 填入的凡士林纱布应在24小时后取出，换置纱布或纱条引流。 换药频率原则上辅料湿透即应换药。首次24h内，以后每2-3天/次，随着创口愈合时间渐延长。早期可用生理盐水纱布或碘伏纱布填入创口，后期用干的无菌敷料填塞。 （四）疗效观察 患者在局麻下行深部脓肿切开引流术，术中引流出淡黄稀薄脓液及血性液约200ml，脓腔用3%过氧化氢、生理盐水交替冲洗脓腔，凡士林纱布填塞，松紧适中，以压迫止血为主，术后常规继续予以口服抗生素治疗3-5天，隔日复查血常规，白细胞计数降至正常范围内，并予以创口换药，常规用碘伏、酒精消毒，生理盐水冲洗脓腔，仔细清除残存的脓苔及坏死组织，脓苔去除后要有轻微的血丝渗出，用碘伏纱布或生理盐水纱布继续填塞脓腔，保持引流通畅，隔2-3日继前换药操作，3次换药后见创面较干燥，无脓苔可见，无明显渗出，后延长换药时间，改无菌清洁干敷料填塞，促进创面肉芽增生，并减少每次敷料用量，约20天后创口痊愈，随访一月脓肿无复发。
【案例思考】
（一）臀深部脓肿的发病机制 在医学上化脓都是指细菌感染，尤其是化脓性细菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌或者革兰氏阴性杆菌感染，产生脓液称为化脓性感染。臀部皮肤较厚，富含皮脂腺和汗腺。戒毒人员多抵抗力比较弱，容易诱发毛囊炎，挤压不慎可以使化脓性感染向里扩散，或细菌经血循等途径扩散至深处。因臀部皮下浅筋膜内含丰富脂肪，其间有许多连于皮肤与深筋膜间的纤维束，致该区皮肤移动性小。深筋膜的上部与髂嵴骨膜附着，分层包绕臀大肌，并发出许多纤维小隔进入肌束间分隔肌束，故与臀大肌不易分离，当臀区深部脓肿时，不易向浅部溃破，易形成深部脓肿，且脓腔较多。 （二）深部脓肿切开术的目的和注意事项 1.目的 引流感染形成的脓液，以促使感染区域的炎症消退及伤口愈合。 2.注意事项 脓肿切开引流应遵循无菌操作原则，防止混合感染。 注意注射药物时应从远处向脓腔附近推进，避免针头接触感染区域。 切开皮肤、筋膜后，先行穿刺抽脓液，并以穿刺针为引导，切开脓腔，弄清脓腔局部解剖关系，再扩大切口，放置引流物。 术中切忌动作粗暴而损伤血管导致大出血，或挤压脓肿。 切开的切口要足够大，要考虑患者站立或平卧的姿势，尽量取最低部位便于引流。 引流物不应填塞过紧，以防引流不畅。 填入脓腔的凡士林纱布的块数要准确记录在手术记录中，术后换药时需全部取出，以防有个别凡士林纱布遗漏在脓腔内。 （三）换药目的和注意事项 1.换药目的 观察伤口；去除坏死组织；清洁创面；引流通畅；促进组织生长。 2.注意事项 凡士林纱布：可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。 生理盐水（0.9%）及纱布：创口的冲洗、湿敷。一般用在血供丰富、创面分泌物较多、感染机会小、且感觉敏锐的创面。表面潮湿的创面有利于组织生长，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，故对于感染严重的创面，要做到勤换药。严重感染的创面可同时加用庆大霉素湿敷，但不宜长期使用，防耐药菌产生。 敷料选择：切开初期伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。敷料除了保护创口不受外界污染的作用外，还具有一定的引流作用，所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附。
