案例内容
【案情简介】
死者张某某因“发热、咳嗽2天，伴喉鸣1天”到某市人民医院儿科住院治疗。18:30分患儿出现呼吸急促及烦躁，血氧饱和度下降，7：30分患儿仍无自主呼吸，心率测不出，心电图提示心电波为直线，考虑临床死亡。 为查明死亡原因，现委托我中心对上述鉴定事项进行鉴定。
【鉴定过程】
一、病历摘要 某市人民医院死亡记录：患儿张某某，男，2岁，因“发热、咳嗽2天，伴喉鸣1天”2019-12-15 15:25:00由家属送入院。病例特点:1.患儿，男性，2岁，幼儿期。2.否认有手足口病接触史。发病前接种过“百白破”及“乙脑”疫苗。3.患儿母亲代诉患儿于2天前无明显诱因下出现发热，呈不规则热型，热峰40℃，伴咳嗽，为阵发性刺激性咳嗽，以干咳为主，自行服用“布洛芬”退热，体温可降至正常，昨晚出现喉鸣，入院前半小时患儿体温升至40℃，在家喂服“布洛芬”后，遂到荔浦市妇幼保健院就诊，因无床位，遂来我院门诊就诊，门诊拟“喘息性支气管肺炎”收入院。患儿病后精神状态欠佳，饮食减少，无寒颤、抽搐，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无烦躁不安、肢抖、惊跳、嗜睡及呼吸困难，无腹胀、腹泻等，大小便正常。4.入院查体:T:39.8℃，P:140次/分，R:42次/分，体重:12kg，手、足、口无疱疹，未见点头呼吸及三凹征，口唇干红，咽充血(+)，咽后壁可见滤泡增生，双侧扁桃体I°肿大、充血，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻少许湿罗音及呼气性哮鸣音，HR:140次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。今日荔浦市妇幼保健院门诊做血常规+超敏CRP:白细胞14.09X10^9/L;红细胞4.86X10^12/L;血红蛋白133g/L；血小板148X109/L;淋巴细胞比率12.08%;中性粒细胞比率82.5%;超敏C反应蛋白＞10mg/L;C反应蛋白42.83mg/L。 诊疗经过：入院后，根据患儿以上临床特点，诊断:支气管肺炎(喘息性)，患儿有咳喘，患者病情相较重，支气管肺炎可引起肺脓肿、肺不张、心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒血症、脑炎等并发症，甚至病情恶化，可能有生命危险，入院时已向患儿母亲讲明，患儿母亲表示理解，入院后立即予建立静脉通道(在患儿家属办入院手续前)，并予氢化可的松琥珀酸钠减轻炎症渗出，氨茶碱、硫酸镁解痉平喘等处理，患儿有血常规白细胞计数、超敏C反应蛋白增高，考虑有细菌性感染，予阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗，16:00患儿体温降至降至39℃，17:00患儿体温降至38.2℃，有出汗，气喘缓解，呼吸40多次/分，双肺哮鸣音减少，但仍可闻固定湿罗音，予呋塞米利尿减轻心脏后负荷，期间查看患儿时，再次向患儿母亲讲明患儿肺炎加重，病情进一步加重，必要时需输氧。目前为流感爆发季节，不能除外流感或其他病毒引起的肺炎，因我院条件有限，不能做相关病毒检测，待患儿稳定后，需做胸片或肺部CT检查，患儿母亲表示理解，患儿昨夜18时30分患儿开始出现烦躁及呼吸频率增快，考虑肺炎加重，予下病重，上心电监护及吸氧，鲁米那镇静，加强雾化，抗感染等治疗措施。余治疗继续保持呼吸道通畅，氨溴索、布地奈德雾化吸入以止咳平喘，阿莫西林克拉维酸钾、氢化可的松抗炎，速尿利尿以减轻心脏后负荷，多巴胺扩血管、强心治疗，并已向患儿母亲及祖母言明患儿病情较重，病情进一步加重可危及生命，患儿家属表示理解。21时开始患儿体温逐渐上升，最高达39.7℃，虽已用退热药但体温下降不明显，同时患儿精神欠佳，仍有烦躁及三凹征等，肺部仍闻及干湿性啰音，心电监护下血氧饱和度90%，呼吸50-60次/分，心率180-200次/分，心率齐，心音有力，未闻杂音，肝脾肋下未触及。期间加用头孢哌哌酮钠舒巴坦钠增强抗感染，西地兰维持量强心等。直至4时左右，病情再次恶化，立即请示二线科两位主任亲临病房后指示同时电话上报副院长，根据患儿临床表现，目前诊断患者考虑为重症喘息性支气管肺炎，不能除外流感相关性肺炎、败血症及其他病毒引起的肺炎，予停病重并下病危。4时50分患儿紫绀明显，心率居高不降且呼吸浅快，呼吸40-50次/分，血氧饱和度86%，口唇及甲床发绀，考虑心力衰竭、呼吸衰竭，立即予气管插管、气管插管成功后，患儿心率突然下降，予呼吸机辅助呼吸及胸外心脏按压、肾上腺素静脉注射等一系列抢救措施，至7时30分患儿仍无自主呼吸，心率测不出，两次心电图提示心电波为直线，期间复查 凝功+D2聚体：D-二聚体9.77mg/L；纤维蛋白原4.40g/L；国际标准化比值(PT)2.02;凝血酶原时间24.06秒;活化部分凝血酶原时间26.88秒;凝血酶时间13.64秒。电解质+C02CP+降钙素原(PCT)：钾8.30mmo1/L;钠134.4mmo1/L;氯94.4mmol/L;总C0224.88mmol/L;钙2.48mmol/L;降钙素原29.59ng/ml.血常规+超敏CRP:白细胞11.83X10^9/L;红细胞4.60X10^12/L;血红蛋白126g/L;血小板191X10^9/L;淋巴细胞比率20.0%;中性粒细胞比率76.0%;超敏C反应蛋白＞5.00mg/L;常规C反应蛋白52.29mg/L;红细胞压积0.39;全程C反应蛋白52.29mg/L。考虑临床死亡，死亡诊断:1.重症喘息性支气管肺炎；2.流感相关性肺炎?;3.心力衰竭，4.呼吸衰竭，5.败血症?。李主任再次向患者家属说明病情，告知病情危重及抢救措施，患者家属表示理解，对抢救过程无异议，签署不同意尸检同意书。 死亡诊断：1.重症喘息性支气管肺炎；2.流感相关性肺炎？3.心力衰竭；4.呼吸衰竭；5.败血症？ 二、鉴定过程 （一）尸表检验 一般情况：男性儿童尸体，尸长90.5cm，发育正常，营养一般，皮肤淡黄，体表淋巴结未触及肿大。尸斑暗红色，位于项、腰、背、四肢等身体低下未受压部位，指压不褪色。 头颈部：发长2.0cm，黑发。头皮未触及包块。双侧眼睑及球结膜苍白，角膜高度浑浊，瞳孔不可透视。耳廓未见损伤，外耳道清洁,鼻腔未见异物；口唇粘膜轻度紫绀，口腔清洁，牙龈苍白，牙列整齐。气管居中，甲状腺及颈部淋巴结无明显肿大，颈、项部皮肤无损伤痕迹。 躯干及四肢：胸廓左、右对称，皮肤未见损伤，未触及皮下气肿。双上臂、双肘、双腹股沟、双手背、左足背、双上臂三角肌各见一针眼。双下腹部见尸绿，腹股沟淋巴结轻度肿大。四肢长骨及关节未见异常，十指甲床中度紫绀，双脚甲床苍白。男性外生殖器，肛闭，会阴、肛周未见清洁，阴茎、阴囊皮肤完整。 （二）尸体剖验 1、体腔及四肢解剖 自颌下至耻骨联合上直线切开，并向左右剥离皮肤及皮下组织。 头部：头皮、颞肌未见出血，前、后囟门已闭，颅骨及颅底未见骨折，硬脑膜外及硬脑膜下未见出血，蛛网膜下腔弥漫出血。 颈部：颈部皮下、肌肉未见出血，舌骨、甲状软骨未见骨折。广泛淋巴结肿大。 胸部：胸壁未见出血，胸骨、肋骨未见骨折，双侧气胸试验阴性。左、右胸腔胸膜光滑无粘连，胸腔无积液。心包膜完整、光滑，心包腔无积液。 腹部：腹壁脂肪0.5cm，大网膜正常覆盖，腹膜光滑无粘连，腹腔内见少量淡血性液体，肠系膜淋巴结肿大增多，直径0.2cm～1.5cm。盆腔器官未见异常。 2、主要脏器检查 脑：全脑重1100g，大小17.0cm×16.0cm×5.0cm，大脑半球左右对称，大脑、小脑、脑干表面及切面未见损伤出血等病理改变。 喉头、气管：喉头未见水肿，气管及支气管粘膜光滑，双支气管内多量淡黄色粘稠分泌物。 甲状腺：重6g，大小4.5cm×4.0cm×1.0cm，包膜光滑完整，切面未见异常。 肺脏：左肺重90g，大小为11.0cm×7.0cm×3.0cm；右肺重120g，大小为13.5cm×12.0cm×3.5cm，右侧肺表面上、下肺叶见肺大泡形成；双肺表面、切面呈暗红色，颜色不均匀。 胸腺：重30g，大小为9.0cm×8.0cm×0.5cm，表面、切面未见异常。 心脏：重70g，大小为8.0cm×5.0 cm×4.0cm，心外膜光滑，房、室间隔无缺损，动脉导管及卵圆孔闭合；心肌切面未见异常，左室壁厚0.8cm，右室壁厚0.2cm，室间隔厚0.8cm；各瓣膜周径：三尖瓣6.5cm，肺动脉瓣5.0cm，二尖瓣6.0cm，主动脉瓣4.0cm；左、右冠状动脉主干管壁未见增厚，管腔未见明显狭窄，肺动脉内未见异物。 肝脏与胆道：肝重490g，大小为20.0cm×8.0cm×4.0cm，表面暗红，被膜光滑，暗红色，质软，切面轻度淤血；胆囊中度充盈，内含墨绿色胆汁，未见胆结石，胆道通畅。 食管：粘膜光滑，未见溃疡、静脉曲张等异常。 胰腺：重30g，大小为11.0cm×3.0cm×1.0cm，表面及切面未见异常，胰管通畅。 脾脏：重70g，大小为11cm×7cm×2.5 cm，表面、切面暗红色，表面可见弥漫白色点状物附着。 肾、肾上腺：左肾重40g，大小为7.0cm×4.0cm×3.0cm，右肾重40g，大小为7.5cm×4.5cm×2.5cm，双肾包膜易剥离，皮髓界限尚清，皮质厚度左、右均为0.5cm，切面暗红色。肾上腺表面未见异常，切面金黄色。 胃、肠及阑尾：胃内见黑褐色液体，各段肠粘膜光滑，阑尾长5.5cm，呈蚓状，切面未见异常。 输尿管及膀胱：双侧输尿管管腔通畅，膀胱粘膜光滑。 （三）病理组织切片 脑：蛛网膜下腔血管扩张充血，局部少量红细胞漏出。大脑皮质各层细胞排列未见明显异常，小血管扩张淤血，神经细胞及小血管周隙增宽，局部血管周隙可见少量粉红色水肿液或少许红细胞漏出，脑实质未见出血及软化灶。基底部及中脑部实质内小血管淤血，未见出血灶及软化灶。海马组织结构未见异常，未见锥体细胞选择性丢失。小脑组织结构未见明显异常，未见出血及软化灶，未见胶质细胞增生。全脑神经细胞缺血性改变。 喉头：固有层血管扩张充血，轻度水肿，多量淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润和多量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。 气管和主支气管：气管、主支气管管腔通畅，粘膜局部上皮脱落，固有膜血管扩张充血、轻度水肿，多量淋巴细胞、单核细胞和浆细胞、稍多量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，气管和支气管腔内见较多粘液样物及脓性分泌物。特殊染色：PAS、甲苯胺蓝示散在少量肥大细胞脱颗粒现象。 肺：两肺各叶肺间质及肺泡壁血管高度扩张、充血、淤血，可见数量不等的淋巴、单核细胞和中性粒细胞浸润。各肺叶弥漫、散在以细支气管为中心及周围肺组织的化脓性病灶，细支气管腔内及周围肺泡腔内充以多量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和少量淋巴细胞、单核细胞及纤维素、渗出液，细支气管壁及周围见较多淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。病变以两下肺叶及右上肺叶为重，右肺上、下叶部分区域呈融合性支气管肺炎改变。两肺各叶局部肺组织肺泡萎陷，其余部分肺泡腔内充以数量不等的粉红色水肿液或少量红细胞、中性粒细胞。局部肺泡壁变薄，肺泡断裂、不规则融合。 心：心肌间质血管扩张淤血、心肌间质轻度水肿，左右心房、心室心肌间质内可见散在、少量红细胞漏出，未见炎细胞浸润及风湿小体形成。左右心室心肌细胞轻度水肿变性；部分心肌细胞断裂、水肿变性、横纹存在；部分心肌细胞肌浆溶解、横纹消失，未见明显片状心肌梗死。心外膜未见纤维素渗出及炎细胞浸润。各瓣膜均未见赘生物及溃疡。 肝、胆：正常肝组织结构轮廓存在，肝小叶内肝细胞轻度水肿变性，中央静脉及周围肝血窦轻度淤血，散在少许淋巴细胞及中性粒细胞浸润；汇管区内血管扩张充血，少量淋巴细胞及浆细胞浸润；胆囊间质血管扩张淤血，粘膜上皮自溶，余未见特殊病变。 腹主动脉及冠状动脉：腹主动脉内膜无缺损，内膜未见增厚及脂质沉积。冠状动脉各分支未见明显病变。 肾：双肾间质血管扩张充血，肾间质少量淋巴细胞浸润。肾小球未见明显病变。肾近曲小管上皮细胞弥漫性水肿、自溶，远曲小管水肿变性或自溶。 肾上腺：肾上腺组织结构正常，被膜下及间质血管扩张充血，部分细胞自溶。 胰：胰腺组织轮廓结构正常，腺泡呈结节状分布，细胞片灶状自溶，余未见特殊病变。 脾：脾脏组织结构尚清，脾窦轻度扩张淤血，部分细胞自溶。 胸腺：皮髓质分解清楚，部分细胞自溶。 甲状腺：甲状腺间质血管扩张淤血，未见明显病变。 胃、肠：胃、肠、阑尾粘膜部分自溶，胃粘膜腺体轻度萎缩，粘膜固有层少量淋巴细胞浸润，粘膜下血管扩张充血。结肠、小肠、阑尾未见明显病变。 膀胱：粘膜轻度水肿，少量淋巴细胞浸润。 左上臂针眼及周围皮肤：表皮未见明显病变，真皮浅层附件及小血管周围少量淋巴细胞、单核细胞浸润及嗜酸性粒细胞浸润，局部皮下脂肪组织出血及大量嗜酸性粒细胞浸润。 右上臂针眼及周围皮肤：表皮未见明显病变，真皮浅层附件及小血管周围少量淋巴细胞、单核细胞浸润。皮肤下软组织未见明显病变。 （四）病理诊断 1.双肺小叶性肺炎合并局部融合性小叶性肺炎伴较多嗜酸性粒细胞浸润；急性肺淤血水肿、局部出血；局灶性代偿性肺气肿； 2.中度脑水肿、蛛网膜下腔少量漏出性出血； 3.心肌间质水肿；散在少量漏出性出血； 4．喉头粘膜轻度慢性炎；气管、支气管粘膜中度慢性炎伴稍多嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润； 5．轻度脾淤血； 6．肝轻度淤血，肝细胞轻度水肿变性； 7．左上臂针眼及周围皮肤局部皮下软组织大量嗜酸性粒细胞浸润，不排除过敏性反应引起。
【分析说明】
1、根据委托单位提供资料和法医学尸体检验结果，可排除张某某机械性窒息和机械性损伤致死的可能。 2、根据法医学尸体解剖检验及组织病理学检验，张某某有双肺小叶性肺炎合并局部融合性小叶性肺炎伴较多嗜酸性粒细胞浸润，急性肺淤血水肿、局部出血，局灶性代偿性肺气肿，中度脑水肿、蛛网膜下腔少量漏出性出血，心肌间质水肿、散在少量漏出性出血，喉头粘膜轻度慢性炎，气管、支气管粘膜中度慢性炎伴稍多嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润，轻度脾淤血，肝轻度淤血，肝细胞轻度水肿变性，左上臂针眼及周围皮肤局部皮下软组织大量嗜酸性粒细胞浸润等改变。结合案情及临床诊疗经过，分析认为：张某某系因患有呼吸道慢性炎、小叶性肺炎导致呼吸循环功能衰竭而死亡。 张某某有左上臂针眼及周围皮肤局部皮下软组织大量嗜酸性粒细胞浸润，气管、支气管粘膜及双肺实质嗜酸性粒细胞浸润等改变，不排除存在过敏反应的可能。
【鉴定意见】
张某某系因患有呼吸道慢性炎、小叶性肺炎导致呼吸循环功能衰竭而死亡。
