案例内容
【案情简介】
2019年5月13日，杨某某的丈夫陈某某为杨某某在某人寿保险股份有限公司盐城中心支公司处投保了终身重大疾病保险、意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险等，并缴纳了首期保费合计9932.35元，但保险公司并未对杨某某进行询问，亦未对保险免责条款作出明确说明。2020年4月，杨某某因上腹部胀痛到医院就诊，被诊断为肺癌伴骨转移等，后杨某某又至多家医院进行治疗。2020年5月15日，保险公司通过陈某某的账户自动扣款第二期保费9969.35元。2020年6月，杨某某向保险公司提出重大疾病保险理赔及医疗保险理赔并提供了理赔需要的资料，但保险公司于2020年7月向杨某某发送《理赔结案通知书》，通知解除合同并以杨某某患有高血压未如实告知为由拒绝理赔。 2020年10月17日，杨某某因保险公司拒赔事宜委托其女儿向盐城市大丰区法律援助中心值班律师刘进林咨询。刘律师在了解案情后，建议杨某某提起诉讼，并指导其收集证据。2020年10月22日，杨某某带上证据材料向刘律师咨询，刘律师为其详细分析案情，解释法律规定。考虑到杨某某的病情，为尽快维护其合法权益，免于其奔波，减轻其负担，刘律师告知其可以依法申请法律援助，并于当天为其代拟了诉状，准备好诉讼材料。2020年11月17日，杨某某向法援中心申请法律援助。根据江苏省司法厅印发的《法律援助事项范围负面清单试点工作方案》，盐城市大丰区为试点地区，人身保险合同纠纷不在法律援助事项范围负面清单参考目录之列，同时杨某某提供的经济状况证明能够表明其家庭经济困难，法援中心审查后决定为其提供法律援助，并指派江苏道远律师事务所律师刘进林代理此案。随即，杨某某在承办律师的指导下起诉至法院，要求判决确认被告保险公司2020年7月23日向其发送的《理赔结案通知书》无效、被告保险公司支付其重大疾病保险金105000元，医疗保险金137346.5元，合计242346.52元。 本案的争议焦点是杨某某是否患有高血压？如果患有高血压是否违反了向保险公司如实告知的义务？保险公司是否应当赔偿杨某某重大疾病保险金以及医疗保险金？围绕以上争议焦点，承办律师与受援人多次深入沟通，详细了解了投保及理赔过程，精心梳理了证据材料，固定了保险公司业务员在投保中并未向投保人进行询问并记录和未就免责条款向投保人作出明确说明的证据。 庭审中，承办律师认真进行举证质证，并就争议焦点充分发表代理意见。承办律师提出杨某某原来在医院陈述的高血压只是自己猜测，并未有医疗机构确诊，实际在后来的诊疗过程中发现其并未患高血压；在案涉保险合同办理时，保险公司未就杨某某是否患有高血压等疾病进行过询问，杨某某未违反如实告知义务；保险公司未向投保人进行提示和明确说明，相应条款对投保人不发生效力；杨某某所患疾病为肺癌伴骨转移，高血压并非引起该疾病的原因，杨某某所患疾病与高血压并不存在必然的因果关系，从而保险公司应当予以理赔。 在第一次庭审中，保险公司由原来的拒赔转变为只同意赔偿重大疾病险105000元。后经过承办律师庭后多次沟通协商，在第二次庭前调解中，保险公司同意支付重大疾病险及医疗保险的保险金合计22万元，杨某某表示同意，双方调解结案。后保险公司按约定如期给付了保险金22万元，受援人对承办律师的工作和办案效果非常满意。
【案件点评】
近年来，江苏省积极开展法律援助事项范围负面清单试点工作，严格落实“一张清单”管理模式，有效扩大了法律援助覆盖面，切实降低了法律援助门槛，充分保障了受援人的合法权益。本案中人身保险合同纠纷本不属于传统法律援助事项范围，盐城市大丰区法律援助中心依据江苏省法律援助负面清单试点方案，依法受理并提供援助。承办律师提前介入，在与受援人充分沟通、详细了解案情基础上，举证证明了保险公司未对受援人进行询问、未对免责条款的进行明确说明等事实，与保险公司据理力争，最终使得保险公司同意支付22万元的保险金调解结案，最大限度地维护了受援人的合法权益，取得了良好的社会效果。
