案例内容
【案情简介】
陈某，男，1951年2月出生，于2015年11月24日在工作期间突然出现言语不能，诊断为“脑梗死，心律失常”；2015年11月26日至今在岳阳市中医院治疗，2015年12月3日发生“脑干出血”。为进一步处理案件，某市法院委托本中心对陈某的“脑梗死、脑出血诊断”系病理性还是外伤性所致进行鉴定。
【鉴定过程】
（一）资料摘要 1.某医院住院病历 住院日期：2015年11月24日～2015年11月26日 患者因“言语不能8小时”入院。 现病史：患者8小时前无明显诱因出现不言语，对他人说话反应迟钝，四肢可见自主活动，无肢体抽搐，无发热等不适。 既往史：有“高血压病”病史。 体查：BP185/143mmHg。神清，失语。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌检查不合作。四肢可见自主活动，肌张力正常，腱反射对称引出，双巴氏征阴性。颈软，克氏征阴性，指鼻试验、跟膝胫试验、昂伯氏征检查不合作。全身感觉检查不合作。 2015年11月25日CT检查报告：①考虑左顶颞叶脑梗塞，建议MRI+DWI检查；②多发腔隙性脑梗塞，脑白质疏松症。 2015年11月26日CTA检查报告：①双侧颈内动脉虹吸部多发小钙化斑块；②主动脉弓钙化斑块。右侧颈动脉起始部软斑块形成；③左颞顶叶脑梗塞；④附见：双侧胸腔积液。 2015年11月26日MR检查报告：①脑白质疏松症；双侧多发腔隙性脑梗塞；老年性脑改变；②考虑左侧额颞顶枕叶多发脑梗塞（急性期），建议结合病史及增强扫描除外其他病变。 2015年11月25日超声检查报告：双侧颈动脉内中膜增厚。 2015年11月25日心脏彩超检查报告：①左心增大，左室壁运动改变、左心功能正常低值，请结合临床；②主动脉弹性减退；③二、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流；④左室舒张期顺应性减退。 出院诊断：①脑梗死；②心律失常 阵发性房颤；③高血压病；④高脂血症；⑤双侧颈内动脉多发小钙化斑块形成；⑥多发腔隙性脑梗死；⑦糖尿病？ 2.某市中医院住院病历 住院日期：2015年11月26日～2015年12月30日 患者因“突发言语不能3天”入院。 既往史：有原发性高血压3级 极高危组 未规律降压，有2型糖尿病史。 体查：神清，BP170/101mmHg。发育营养正常，运动性失语，时间空间定向力、计算力、记忆力不合作。双瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，双眼球运动不合作，伸舌右偏。双下肢不肿，右上肢肌力Ⅴ-级，余肢体肌力正常，四肢肌张力不高，感觉及共济运动不合作，双巴氏征阴性。 2015年11月28日：患者运动性失语，无法复述。查体：BP158/114mmHg,运动性失语，双眼球运动不合作，伸舌右偏。双下肢不肿，右上肢肌力Ⅴ-级，余肢体肌力正常，四肢肌张力不高，感觉及共济运动不合作，双巴氏征阴性；今复查头颅增强CT明确颅内占位病变，考虑瘤卒中，恢复窦性心律，停用华法林，改阿司匹林肠溶片口服。 2015年12月1日：检查结果回报：胸部CT：支气管疾患病肺部少许感染；双侧胸腔少量积液。头颅增强CT：左顶额颞叶片状低密度影，考虑肿瘤性病变，转移可能，暂不排除典型脑梗塞。建议扩大检查范围：脑白质病，双侧基底节腔梗。 2015年12月3日：患者于今晚约21时25分突发昏迷在床，未摔倒，无呕吐抽搐。查体：BP198/98mmHg,快速血糖：8.8mmol/L，深昏迷，鼾氏呼吸。双瞳孔不等大，颈强（+），律不齐，四肢深浅反射均消失。立即专人护送行头部CT检查，显示为桥脑及右侧基底节、左顶额颞叶出血。蔡××主任医师认为：目前患者颅内多灶出血，考虑可能因多年高血压病、糖尿病等高危因素未控制，加上肿瘤致凝血机制紊乱有关，病情进展快，病灶位置较多而深，脑桥出血量大。 2015年12月4日CT检查报告：临床提示“脑梗死？脑肿瘤？”患者复查，如上所述：与本院“2015-11-28”片比较，左侧额顶叶等密度灶较前稍显增大，其内可见少许斑片状稍高密度灶，周围低密度灶较前扩大；右侧基底节区及脑干可见新鲜出血灶，余况基本同前。 2015年12月27日CT检查报告：临床提示“脑梗死；脑干出血；脑疝；颅内恶性肿瘤；肺部感染等”患者复查，如上所述：与本院“2016-12-22”片比较，左侧额顶叶等密度灶大致同前，周围低密度灶较前边缘清晰，右侧基底节区出血灶基本吸收，部分软化灶形成；脑干出血灶较前明显减低，范围缩小。双肺下叶病灶较前稍显吸收，双侧胸腔积液较前略吸收好转，余况基本同前。请结合临床，建议治疗后复查或必要时进一步检查。 出院诊断：①脑干出血；②右侧基底节区出血；③脑疝；④中枢性呼吸衰竭；⑤肺部感染；⑥急性上消化道出血；⑦原发性高血压病；⑧冠状动脉粥样硬化性心脏、心律失常 心功能Ⅲ级；⑨高钠血症；⑩2型糖尿病、高脂血症等 （二）检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。 （三）体格检查 被鉴定人卧于病床，偶有睁眼，呼唤无应答，查体欠配合。双侧瞳孔圆，直径约0.1mm，对光反射难以观察。右侧鼻腔插有鼻饲管，颈前区见气管套管。阴茎绑有白色塑料袋，内有淡黄的尿液。四肢肌肉萎缩，肌张力不高，四肢未见明确自主运动，Hoffmann（-），Babinski（-）。 （四）阅片所见 阅2015年11月24日头颅CT、2015年11月25日头颈血管CTA、2015年11月25日头颅MR显示：①左侧额、颞、顶多处多发梗死，部分合并少许出血；右侧基底节多发腔梗；②大血管主干未见狭窄及堵塞；③头皮软组织未见明显异常，颅骨未见异常；④左侧额顶见一结节，周围水肿。 2015年11月28日及2015年12月3日片显示：脑干出血，呈大片状，右侧基底节出血，类圆形，脑干弥漫性肿胀。 2015年12月16日片显示：脑干水肿加重，四脑室受压变窄，以上各脑室扩张积水明显。
【分析说明】
（一）关于脑梗死 脑梗死系指脑供应血管由于各种原因引起相应血管的闭塞，并由此产生血管供应区脑功能损害和一系列神经功能症状。根据引起血管闭塞的不同原因可分为：脑血栓形成，包括动脉硬化性、血管炎性等原因所引起的动脉管腔狭窄、闭塞血管而引起的供应血管区神经功能缺失综合征；脑栓塞，由循环系统内部（如心脏、动脉粥样硬化斑块脱落），全身其他部位的非血液成分（如空气、脂肪、羊水）脱落致脑供应血管的阻塞；以及由于弥漫性脑内小动脉硬化、玻璃样变而致的颅内小梗死灶（腔隙卒中）和弥漫性脑组织缺氧、缺血所产生的脑白质疏松症或动脉硬化脑白质脑病等。 缺血性脑血管病中血管的异常是主要的病变基础，而动脉粥样硬化是最常见的病因。动脉硬化性脑梗死是脑梗死中最常见的原因，约占所有脑梗死的70%，常伴发于高血压，后者与动脉硬化相互促进。糖尿病和高血脂可加速脑动脉硬化。脑动脉粥样硬化主要发生在供应脑部管径约500μm以上的大动脉和中等动脉，好发于颈动脉起始段、颈内动脉颈分叉处和虹吸段、大脑中动脉起始段、椎动脉和基底动脉起始段。 缺血性脑血管病的发生依赖于供应血管本身病变，血管内流动的血液成分和推动血液流动的血流动力学3个因素。高血压和动脉硬化明显的患者，血压波动、血容量的突然缺失和手术失血、感染性休克、腹泻等血压过低均可诱发脑梗塞的发生。脑血管一旦阻塞，相应供血区脑组织即发生缺血性改变。 外伤性脑梗死是颅脑损伤少见的并发症，其发病机制尚不完全明确，可能与局灶占位作用、血管内膜损伤致血栓形成、血管痉挛等因素有关，常常伴发于严重的颅脑外伤，如脑挫裂伤、广泛的蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等，以儿童多见，常表现为单发灶。病理性脑梗死常见于老年人，既往有脑血管疾病史，无明确的头部外伤史或外伤轻微，常表现为多发灶，以腔隙性脑梗死多见。 本案被鉴定人为中老年男性，病历记载患有“高血压病、心脏病（心律失常，阵发性房颤）、高血脂征、糖尿病”等，发病初期影像检查显示：左侧额、颞、顶多处多发梗死，部分合并少许出血；右侧基底节多发腔梗；大血管主干未见狭窄及堵塞；头皮软组织未见异常，颅骨未见异常。CTA显示双侧颈内动脉多发小钙化斑块形成等。以上表现说明被鉴定人符合病理性脑梗死的表现。根据案情，尽管不能完全排除外伤作为脑梗死产生的诱因，但依据所提供的现有材料，发病当时未见头皮、颈部等体表损伤的医学记录，影像学检查亦未提示被鉴定人存在头皮损伤、颅骨骨折、脑挫裂伤、脑内出血等严重的闭合性脑损伤及颈部血管损伤等，故被鉴定人脑梗死难以用外伤解释。 （二）关于脑出血 脑内出血是指脑内实质内血管破裂出血的征象。脑内出血有外伤性和非损伤性两大类，外伤性脑内出血的机制是外伤引起脑挫裂伤所致，非外伤性脑内出血是脑实质血管在原有病变的基础上因某些因素诱发破裂出血，最常见的原因是高血压合并细、小动脉硬化，其它原因包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死后出血等。 脑梗塞后出血是指脑梗塞患者经药物治疗后由于梗塞区血流再通而发生出血，引起原因较多。脑梗塞后出血发病机制，目前公认的为栓子溶解破碎或向远端移动使血管再通，由于梗塞血管远端破坏，通透性增加，造成血液外渗;脑梗塞后梗塞区水肿明显，周围血管受压，血流淤滞，一周后水肿减轻，受压血管再通，同时侧支循环建立，血流冲击新生成的毛细血管和损伤的管壁内皮细胞而发生渗血。 外伤性与病理性脑出血的鉴别通常依据外伤的有无及轻重、患病情况、出血部位和形态。外伤性脑出血影像学扫描特点为：血肿位于对冲伤、冲击伤或中间性脑挫伤的发生部位；多与脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血同时存在，血肿多发或单发，出血量相对较小。病理性脑出血（高血压脑出血）多位于基底节区，多单发，出血量多较大。 本案被鉴定人2015年11月24出现失语等症状，经临床诊断为脑梗塞，2015年12月3日片显示脑干出血，呈显大片状，右侧基底节出血，类圆形，脑干弥漫性肿胀，未见颅脑损伤的证据。其脑出血的部位、形态、出血量等特征符合病理性脑出血的特征。 综上，被鉴定人脑梗死及脑（脑干）出血符合病理性原因所致。尽管根据案情不能完全排除外伤作为脑梗死、脑出血产生的诱因，但所提供的材料中缺乏支持外伤性原因的具体医学证据。
【鉴定意见】
陈某脑梗塞及脑（脑干）出血符合病理性原因所致，外伤所致的依据不足。
