案例内容
【案情简介】
被鉴定人杨某某，女，11岁，小学生。2011年7月15日，在交通事故中受伤，当时“神清”，并于伤后0.5小时就诊；以“撞伤致头面部、左颈部疼痛伴流血五小时”入院。体检：“神清”。颅脑CT：颅脑结构未见异常。经对症治疗，2011年7月28日出院。出院诊断：口腔颌面部软组织挫裂伤，左下肢皮肤擦伤，左侧股骨内侧踝隐性骨折伴骨挫伤。 据被鉴定人父亲反映，杨某某目前过马路感到紧张，看见汽车恐惧，在外不说话，在家脾气暴躁，作恶梦。因暑假期间受伤，没有影响上学。现在学习成绩不太好，但与伤前差不多。 据张家港市某司法鉴定所2012年3月1日鉴定报告，家属诉，杨某某“伤后常沉默不语”。
【鉴定情况】
㈠精神检查 按《精神障碍者司法鉴定精神检查规（SF/ZJD0104001-2011） 意识清晰。被动接触，不合作。衣着整齐，自行入室。无主动言语，对问话不答，呈缄默状态；有时以点头或摇头示意。如对姓名、何人陪同等提问毫无反应；对何时受伤、怎么受伤等提问均予摇头；对“在不在学校读书？”点头示意；对“成绩好不好？”予以摇头；对成绩“有69分吗？”点头示意。对“脸上的伤怎么样？”表情伤感，流泪；对“现在过马路紧张吗？”点头示意。能按要求做出顺序扳指数数，但不作声。低头，不看人，无目光交流。听到“可以走了”的话后，立即起身出门。 ㈡辅助检查 智力测验（IQ）：49分？中度智力障碍？（测试欠合作） 脑电图（地形图）：正常。 综合各项资料，本所2012年3月31日出具苏广司鉴所[2012]精鉴字第120号司法鉴定意见书。鉴定意见：被鉴定人杨某某诊断为神经症，车祸的发生与其目前的精神状态有间接因果关系。智商IQ=49，与实际智力水平不符。
【出庭作证】
㈠接到出庭通知书，与法院确认相关事宜 根据张家港市人民法院电话及来函通知，要求本案鉴定人于2012年8月24日至张家港锦丰法庭出庭作证。本所办公室即通知本案鉴定人作好出庭准备工作，并与承办法官取得联系，告知本案鉴定人可以准时到庭，并对出庭的具体时间、地点加以确认，按照司法鉴定程序通则及相关法律规定，协商并确定出庭费、差旅费等费用以及支付方式。 ㈡鉴定人出庭前准备 1.鉴定人调取鉴定卷宗，温习本案的委托鉴定经过和相关鉴定内容，为接受质询做好充分准备； 2.准备好出庭所需的相关资料： ⑴原始卷宗材料； ⑵鉴定机构《司法鉴定许可证》和鉴定人《司法鉴定人执业证》等执业证明材料； ⑶与鉴案相关的其他专业技术材料； ⑷上网检索到达指定法庭的交通方法，确定出庭日程，以保证按时抵达，准时出庭。 ㈢履行出庭作证义务 2012年8月24日下午，鉴定人准时到达张家港法院锦丰法庭指定等候区，等待法庭通知。按通知加入法庭后，在指定席位上就坐。庭审法官要求鉴定人出示身份证与鉴定人执业资格证，以核实鉴定人身份，并复印备案；要求鉴定人承诺实事求是、如实作证。 根据法官要求，鉴定人在法庭上对本案鉴定意见做出说明。 2012年3月23日，受张家港市某司法鉴定所委托，本所对杨某某精神状态及因果关系进行鉴定，于2012年3月31日出具苏广司鉴所[2012]精鉴字第XXX号精神医学司法鉴定意见书。鉴定意见为：杨某某诊断为“神经症”，2011年7月15日车祸的发生，与其目前精神状态之间，存在间接因果关联。理由如下： 1.精神状态诊断 ⑴病历资料反映，杨某某受伤后意识清晰；颅脑CT无异常发现；经非手术治疗13天出院。 ⑵2012年3月23日（伤后8个月）本所鉴定时，其父反映：杨某某目前表现过马路紧张，见汽车恐惧；在外不说话，在家脾气暴躁，作恶梦等；仍在上学，学习成绩不太好，但与伤前差不多。 ⑶张家港市某司法鉴定所2012年3月1日鉴定报告：家属称，杨蕙泽“伤后常沉默不语”。 ⑷本所2012年3月23日鉴定发现：杨某某意识清晰，被动接触，不合作；缄默不语，低头，不看人，以点头或摇头示意，如： “在不在学校读书？”——点头 “成绩好不好？”——摇头 “脸上的伤怎么样？”——伤感、流泪 “现在过马路紧张吗？”——点头 2.排除诊断 ⑴脑震荡综合征：病历资料（门诊病历与出院记录）均未提供诊断“脑震荡”所需的相关依据（如昏迷、逆行性遗忘等）。 ⑵颅脑外伤所致精神障碍：没有脑实质性损伤的影像学依据。 ⑶应激相关障碍：缺乏必要的诊断依据。 ①车祸是一种重大的不良事件，杨某某现有的某些表现（过马路紧张，见汽车恐惧；在家脾气暴躁，作恶梦等）也具有一定的“反应”性质，但其本人及父亲都反映，车祸并没有影响到当事人上学的社会活动。 ②直至本次受鉴，尚未提供因车祸引发精神损害前往医院就诊的医疗文件。 ③被鉴定人父亲提供，杨某某目前学习成绩不太好，但与伤前差不多。 诊断：根据现有材料，诊断为“神经症”。 3.因果关系评定 由于被鉴定人杨某某2011年7月15日车祸受伤后出现紧张，恐惧，烦躁，作恶梦等神经症性表现；而其伤前并无上述症状的客观依据；本次伤后亦无意识障碍及头颅影像学的异常发现；因此，杨某某目前精神状态，与2011年7月15日车祸受伤，并无因果关系；而与该车祸事件的发生，具有间接因果关系。 鉴定意见说明完毕。 随后，法官依次询问原告、被告对此鉴定意见有何质疑。被告方表示无疑义。原告杨某某外祖父向鉴定人提出众多质询意见，归纳如下： ⑴对鉴定书“神经症”的诊断无异议；但质疑“间接因果关系”的结论，认为应该是“直接因果关系之一”。 鉴定人答复：直接因果关系指的是伤害行为没有介入中间环节而直接产生的危害结果;间接因果关系指的是伤害行为通过介入中间环节间接产生的危害结果。因车祸造成实质性脑损伤所致的精神障碍，是直接因果关系（没有介入中间环节）；而无实质性脑损伤、临床表现出精神障碍的，则是对车祸事件以及由此而引发后续事件（中间环节）的心理反应。虽然也有以心理社会因素为直接因果关系的精神障碍，如急性应激障碍、创伤后应激障碍等，但因其起病于“异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤”（CCMD-3），且须达到“社会功能受损”的严重程度（CCMD-3）。而神经症的发病，除了生活事件之外，还与当事人的年龄大小、受教育程度、应对模式、行为特征等密切相关。因此，杨某某“神经症”的发生，缺乏直接因果关系的依据。 ⑵杨某某是未成年人，鉴定中是否采用了大声逼问、围绕面对等成年人的沟通方式？ 鉴定人答复：精神检查是鉴定人与被鉴定人心理互动的过程，无论是针对成年人、还是未成年人，鉴定人都是本着充分尊重对方的基本态度，运用专业的沟通技巧来完成鉴定任务。 ⑶针对鉴定文书的一些质询，如引用病历内容，为何要加用双引号；“间接因果关系”的“间接”两个字，是不是后来加上去的等。 鉴定人答复：关于鉴定意见书的内容和表达方式，一切以正式文件为准。 鉴定人完成出庭作证后，对与自己答复内容相关部分的记录，审阅、修改、签字；然后离开法院。
【鉴定意见采信情况】
案件庭审中，公诉人、被告各方充分阐述了各自的意见，展开了激烈的法庭辩论，经法庭合议，采纳鉴定意见：杨某某目前精神状态，与2011年7月15日的车祸事件具有间接因果关系。
