案例内容
【案例背景】
近年来，湖南省麓山强制隔离戒毒所收治大量肺结核戒毒人员，对其予以抗结核治疗，而戒毒人员病情较社会病人病情更复杂，大部分戒毒人员由于长期吸食毒品，病毒性肝炎发病率较社会病人大大增加。抗结核药物具有较大的损害肝功能的副作用，这使得戒毒人员在进行抗结核治疗时可能出现急性药物性肝炎可能，为了能够在強戒人员患这一疾病时得到科学规范的治疗，下面我们就以一列典型肺结核病人急性药物性肝炎的诊疗案例做一些讨论和思考。
【案例基本情况】
陈某，男，47岁，湖南省茶陵县人，高中文化，于2020年10月入所执行强制隔离戒毒。 该戒毒人员为继发性肺结核患者，患者入院后完善相关检查，我院胸部CT示：胸部CT考虑双上叶继发性肺结核，增殖并空洞形成，部分少许钙化；双肺下叶支扩并感染。其余血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂、腹部彩超、心电图等检查未见明显异常，输血前四项提示乙肝阳性。患者继发性肺结核、乙型病毒性肝炎诊断成立，入院后，我院于2020年10月15日开始予以该戒毒人员口服乙胺吡嗪利福异烟片四联抗结核强化期治疗，口服护肝片、葡醛内酯片护肝等治疗。患者在四联抗结核强化治疗期中，定期进行肝肾功能复查，肝肾功能未见明显异常。经过2月余四联抗结核治疗后，患者于2021年1月5日在我院行胸部CT复查，检查结果示：双肺继发性肺结核，左肺下叶肺气肿。于2021年1月11日请湖南省胸科医院肺结核病专家会诊患者，会诊意见为：病灶稳定，改4HR。根据会诊意见，将抗结核治疗方案改为口服异福片二联抗结核巩固治疗。 在2021年1月17日查房过程中，发现该戒毒人员出现全身乏力、食欲不振，无发热畏寒、恶心呕吐、腹胀腹痛等不适。体查：全身皮肤巩膜中度黄染，右上腹无明显压痛及反跳痛。查肝功能示：总胆红素：230μmol/L，谷丙转氨酶：1229U/L，谷草转氨酶：1018U/L，此时患者亦出现极重的心理负担，多次向医生询问：“我的肝是不是坏死了”，“我会不会有生命危险”等。急性药物性肝炎使患者陷入身心俱疲的境地。 根据陈某的病情及实验室检查结果，陈某检查回报提示肝功能、总胆红素均升高，考虑服用抗结核药物导致急性药物性肝炎，立即暂时停用抗结核药，予以静脉点滴护肝等治疗，密切关注病情变化。 一、对戒毒人员开展戒毒医疗的情况 1.立即停用有关或可疑肝损害的药物，本例中，立即停用抗结核药物异福片。 2.卧床休息，配合饮食疗法（同病毒性肝炎的饮食），补充足量热量、足量的蛋白质、多种维生素如维生素C、E、B等以利肝细胞修复和再生。 3.深度黄疸应静滴葡萄糖、维生素C，静脉点滴甘草酸二胺护肝，口服中药茵栀黄，维持电解质平衡。 4.每日密切复查肝功能，了解病情变化情况以及指导治疗。 二、对戒毒人员开展心理疏导 民警发现陈某在得知自己病情恶化后，经常独自一人坐在床边不言不语，了解到对自身病情抱有极大的心理负担，为防止陈某心理负压过度，民警发动陈某的同寝室戒毒人员的互助小组，采取团体教育活动和定期的个别谈话的心理疏导，帮助陈某建立战胜疾病的信心，引导陈某积极面对自身病情。通过在治疗期间的团体关爱和积极正确的心理疏导下，陈某逐渐重拾信心，积极参加治疗，提高了疾病的康复力度。 陈某经上述治疗后，病情明显好转，陈某肝功能指标亦在半个月后基本恢复正常（以下图1、图2为陈某起病后谷草转氨酶。谷丙转氨酶及总胆红素变化折线图）。
【案例思考】
1、肺结核患者入院完善先关检查，排除活动性肝炎。戒毒人员入院后完善输血前四项、肝炎病毒载量等检查，可以发现活动的病毒性肝炎，从而暂不予抗结核治疗，以免抗结核药物副作用，加重活动性的肝炎肝脏的负担使其转化为急性药物性肝炎，做到防患于未然。 2、每日查房应细致，定期复查肝功能，及早发现病情端倪。急性药物性肝炎起病隐匿，患者在疾病初期常常无明显不适，患者多诉稍有全是乏力、食欲不振、厌油等不适意见皮肤、巩膜轻度黄染，由于症状轻微，患者常常忽略自身不适。细致的查房，仔细的病情问询，不忽略轻微病情改变，根据病情进行相应实验室检查，可在疾病发病初期及时发现疾病并予以相应处理，避免了疾病的恶化。对服用抗结核药物患者定期进行肝功能复查亦能有助于及早发现药物性肝炎。 3、了解药物性肝病的临床症状，抗结核治疗过程中尽量避免合并应用有肝损伤的药物。在抗结核疗程中，应密切监测,合用保肝药，尽量避免多种药物混合应用，避免各种促进或诱发药物性肝损伤的因素如：空腹服药。 4、一旦进展为急性药物性肝炎，积极应对疾病。治疗原则包括：一旦确诊或怀疑与药有关，应立即停用一切可疑的损肝药物（此亦为治疗关键）、促进致肝损药物清除和应用解毒剂、应用肝细胞保护剂、治疗肝衰竭。辅以心理疏导，帮助患者面对病情，疏解恐惧心理。每日密切复查肝功能，了解病情发展，如若患者病情严重，进展较快者，肝移植可能是惟一有效的治疗措施，应尽快办理所外就医。
