案例内容
【案情简介】
2017年某月某日阎某某在某某市某某医院自然分娩一男婴，会阴Ⅲ度裂伤，行会阴Ⅲ度裂伤缝合术，后因产后阴道排便排气3+月于某某医院治疗。 资料摘要 1、某某市某某医院XXX号住院病历摘要： 阎某某，女，主诉孕足月，第一胎，规律腹阵痛1小时，未见红，未破水。 入院情况：查体：体温：36.9℃，血压：100/70mmHg，心肺听诊未见异常，腹软，肝脾未触及，产科情况：腹部：腹膨隆，如孕足月腹型，右下腹可见一长约6cm斜行陈旧性手术瘢痕，宫高：32cm，腹围：94cm，胎位：左枕前位，胎心：140次/分，肛诊：宫颈软，宫颈管已消失，宫口开大3cm，先露头，棘上2cm，胎膜未破，骨盆外测量均正常。 既往生产史：人工流产1次，早产0次，足月产0次，末次流产2016年1月。 诊疗情况：2017年某月某日超声影像示：宫内晚孕单活胎，头位；于2017年年某月某日6点45分在产房以左枕前位自然分娩一男婴，新生儿外观无畸形，无窒息，胎盘胎膜娩出完整，会阴Ⅲ度裂伤，2017年年某月某日行会阴Ⅲ度裂伤缝合术，探查见会阴完全裂开，肛门括约肌完全断裂，直肠有约1cm裂伤，肠壁很薄，阴道壁水肿质脆，2-0可吸收线不穿透连续缝合直肠，褥式缝合筋膜，1-0可吸收线8字缝合肛门括约肌，2-0可吸收线连续缝合阴道壁、会阴皮下组织及皮内缝合。探查创面无活动出血，肛门括约肌收缩有力，手术顺利。术中出血约20m1。 出院诊断：1.急产2.宫内孕39+6周 孕2产1 左枕前位3.霉菌性阴道炎。 出院情况：子宫收缩好，宫底脐下三指，阴道出血不多，外阴无红肿，四肢活动自如。 住院3天。 2、某某市某某医院XXX号住院病历摘要： 阎某某，女，主诉产后7天，自觉阴道有少量稀便排出1天。 现病史：患者7天前因妊娠足月第一胎，于我院自然分娩一男婴，体重2900克，外阴Ⅲ裂伤，己行会阴裂伤缝合术，产后无大出血、感染等，产后第3天好转出院，外阴无红肿，1天前患者自觉阴道有稀便排出，今日来我院检查，门诊以“直肠阴道瘘”收入院。 专科情况：腹部：腹略膨隆，宫底脐耻之间，未见胃肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。阴道检查：会阴缝合处无红肿，无裂开，阴道畅，黏膜略充血，阴道后壁距阴道口2cm处可见2X1cm瘘道，有少量稀便排出，宫颈无裂伤。 诊疗情况：血常规回报：白细胞：9.4X109/L，红细胞：4.05X1012/L，血红蛋白：116g/L，红细胞压积：0.35，血小板：346X109/L。彩超暂缺如；依据患者有阴道裂伤病史及妇科查体，初步诊断：1、直肠阴道痿2、足月产后，给予妇科护理常规，二级护理，完善相关辅助检查，阴道消毒日二次，预防感染等对症治疗。 出院诊断：1、直肠阴道瘘2、足月产后。 出院情况：阴道检查可见1cm直肠阴道痿，无排便后疼痛，患者于2017年某月某日转上级医院治疗。 住院99天。 3、某某医院XXX号住院病历摘要： 阎某某，女，主诉产后阴道排便排气3+月。 专科情况：外阴：（-）；阴道：通畅，阴道后壁距处女膜内lcm处见1+cm瘘口，周边组织较薄：宫颈：光滑，不大；宫体：中位，常大，质中，活动可，压痛（-）；双附件：未及包块，无压痛。 诊疗情况：于2017年某月某日行直肠阴道瘘修补（大阴唇脂肪垫法，Martius）+肛门外括约肌修补。 出院诊断：直肠阴道瘘，肛门括约肌受损，阑尾切除术史。 出院情况：患者一般情况可，诉阴道排气，无发热，无腹痛，会阴创口红肿、渗液。 住院16天。
【鉴定过程】
本鉴定中心鉴定人员于2021年某月某日在某某司法鉴定中心，根据医疗损害法医学鉴定的一般原则，采用听证会的形式听取医患双方的陈述意见。对被鉴定人进行检验鉴定。 （一）案件审查及鉴定工作 我中心收到送检案件材料后，经鉴定人初步审查，向医患双方进行鉴定风险告知，并商定召开医患意见听证会日期。2021年某月某日召开了医患意见听证会，介绍本案司法鉴定事项、鉴定材料、鉴定人员和鉴定人出庭等内容，在医患双方均无异议的基础上，听取了各方的陈述意见。经过以上程序性工作后确定正式受理本案。 鉴定人依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国民法典》、《妇产科学》等法律、医学规范，经讨论制作本鉴定意见书。 （二）医患双方争议焦点 1、患方观点：（1）生产前输液在病历中无记载，且签字时发现病历与初次所见不一致。（2）5点多入院，6点58分生孩子，不算急产。（3）患方住院期间并未告知阴道撕裂等情况。 2、医方观点：患者阎某某产后会阴Ⅲ度裂伤造成阴道直肠瘘的分析主要原因：（1）急产。产程过快是裂伤的发生主要因素，尤其是第二产程过快，胎头下降时会阴未充分扩张，易导致会阴裂伤的发生。（2）霉菌性阴道炎致外阴、阴道组织弹性差。（3）外阴、阴道组织水肿愈合力差。（4）接生人员产时与产妇沟通不足：产妇分娩时突然移动臀部，宫缩时用力过猛，导致会阴在分娩时失去保护而发生裂伤。 （三）检验及查体过程 1、检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。 2、体格检查 步入检查室，神清语利，查体合作。诉下腹部、阴道疼痛，偶尔大便憋不住，稀便从瘘口流出。阴道后壁有一约0.2cm的瘘口，未见异物渗出。余未见明显异常。
【分析说明】
根据委托方提供的现有鉴定材料（包括鉴定委托书、病历资料等材料），听取医患双方陈述意见，参考专家咨询意见，遵循医学科学原理和法医学（因果关系）鉴定的基本原则，并参照临床诊疗规范和相关专业学科通常诊疗常规，综合分析如下： （一）关于医院的医疗行为是否存在过错 1、关于被鉴定人的病情、治疗情况 2017年年某月某日阎某某（以下简称患方）在某某市某某医院（以下简称医方）自然分娩一男婴，会阴Ⅲ度裂伤，行会阴Ⅲ度裂伤缝合术，探查见会阴完全裂开，肛门括约肌完全断裂，直肠有约1cm裂伤，肠壁很薄，阴道壁水肿质脆，2-0可吸收线不穿透连续缝合直肠，褥式缝合筋膜，1-0可吸收线8字缝合肛门括约肌，2-0可吸收线连续缝合阴道壁、会阴皮下组织及皮内缝合。探查创面无活动出血，肛门括约肌收缩有力，手术顺利。出院诊断：1、直肠阴道瘘2、足月产后。2017年某月某日于某某医院治疗，2017年某月某日行直肠阴道瘘修补（大阴唇脂肪垫法，Martius）+肛门外括约肌修补。出院诊断：直肠阴道瘘，肛门括约肌受损，阑尾切除术史。 2、关于分娩时会阴撕裂 会阴撕裂是阴道分娩最主要的并发症，女性分娩时会阴体是会阴撕裂最常见的位置；会阴体是由一组致密的结缔组织构成，双侧会阴浅横肌、球海绵体肌等在此汇合。会阴体下方是肛门括约肌复合体，包括远端肛门的内括约肌和外括约肌。 会阴水肿、过紧、炎症，耻骨弓过低，胎儿过大、娩出过快等，均易造成会阴撕裂。接产者应在接产前作初步评估，接生时个体化指导产妇用力，并用手控制胎头娩出速度，同时左手轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈，使胎头双顶径缓慢娩出，此时若娩出过急则可能撕裂会阴。双肩娩出后，保护会阴的右手放松，双手协助胎体娩出。 当会阴过紧或胎儿过大、估计分娩时会阴撕裂不可避免者，考虑会阴切开。 会阴撕裂的发生与孕妇、新生儿以及围产医院的水平都有关系，据统计，约有53%～79%的经阴分娩产妇会有不同程度的会阴撕裂，但绝大部分都是I度或者II度撕裂。严重的会阴撕裂会延长到肛门括约肌复合体，造成产科肛门括约肌和直肠损伤（Ⅳ度）。 目前比较公认的会阴撕裂分级是2012年美国妇产科学会的分级，分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度（Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc）和Ⅳ度。会阴侧切被认为是预防会阴撕裂一种方法，但目前更推荐对有需要的产妇进行会阴侧切，而不是对几乎所有产妇普遍进行。有研究显示，会阴侧切能减少肛门Ⅲ度～Ⅳ度会阴撕裂。产科Ⅲ度～Ⅳ度会阴撕裂的最危险的因素包括产钳助产、真空吸引助产、会阴正中切开以及胎儿体重过大。其他的危险因素包括初产妇、引产、催产、持续枕后位以及细菌性阴道病（细菌性阴道病诊断的金标准是Nugent格兰染色评分）等。而孕妇年龄、胎龄以及第二产程时长与产科肛门括约肌损伤并没有直接关系。会阴按摩、人工会阴保护、热敷、改变分娩体位以及减轻挤压都能对会阴撕裂起到预防作用；而正确的掌握各种手术的指征及操作方法是预防会阴撕裂的根本方法。 Ⅲ度～Ⅳ度会阴撕裂的处理：先用含甲硝唑的溶液把会阴部冲洗干净，如伴有阴道撕裂，先分离直肠阴道壁，以肠线间断缝合直肠壁至肛门，然后以两把鼠齿钳分别在肛门括约肌断裂处夹住括约肌断端，并向中间牵引，令产妇做缩肛动作，可见到或感到其收缩，即证实肛门括约肌无误，然后以粗丝线（7号以上）对两侧括约肌断端作8字缝合，再将会阴后联合下两侧撕裂组织对端缝合，最后以0号肠线间断缝合阴道壁，并缝合会阴部皮肤。术后给予无渣半流质饮食三天，并服鸦片酊等以抑制排便；外阴部每天用1：1000苯扎溴铵溶液轻轻拭洗，术后第四天开始每天口服30ml麻油，以利其排便等。 3、关于医方的医疗行为 （1） 根据医方产科入院病历“阴道与穹窿：可见少量豆渣样分泌物、充血”，医方“霉菌性阴道炎”的入院诊断基本可以成立，但医方应作相应检查以进一步明确诊断（细菌性阴道病诊断的金标准是Nugent格兰染色评分）。霉菌性阴道炎可致阴道组织脆、弹性差，分娩过程中易发生会阴撕裂，但医方在采取应对措施方面存在不足； （2） 医方在患者生产时对会阴的保护存在不足； （3） 患者的直肠阴道瘘与生产时会阴撕裂伤直接相关； （4） 医方对患者肛门括约肌断裂处用可吸收线缝合欠妥； （5） 医方在患者“会阴Ⅲ度裂伤修补术”后未告知患方会阴撕裂的具体情况，未告知患方要观察排便情况；医嘱描述不明确，应注明为无渣流食而非流食，术后三天应加用而未加用缓泻药，医方存在病情告知不足及医嘱欠规范。 （二）关于医方的医疗过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小 综上分析认为： 1、 医方在对患者的诊疗行为中存在过错； 2、 医方的过错与患者损害后果之间存在因果关系； 3、 综合考虑医方的过错，结合会阴撕裂是阴道分娩最主要的并发症及患者自身霉菌性阴道炎可致阴道组织脆、弹性差，分娩过程中易发生会阴撕裂等因素，建议医方的过错原因力大小为同等原因。 4、本鉴定中心对过错、因果关系及原因力大小进行评定，是建立在鉴定人科学理性判断基础上的一种专业观点和从技术层面的评判，仅供司法审判确定民事赔偿的参考。 （三）关于伤残程度评定 2017年年某月某日阎某某在某某市某某医院自然分娩一男婴，会阴Ⅲ度裂伤，行会阴Ⅲ度裂伤缝合术。后诊断为直肠阴道瘘，于2017年某月某日行直肠阴道瘘修补（大阴唇脂肪垫法，Martius）+肛门外括约肌修补术治疗，查体见：步入检查室，神清语利，查体合作。诉下腹部、阴道疼痛，偶尔大便憋不住，稀便从瘘口流出。阴道后壁有一约0.2cm的瘘口，未见异物渗出。余未见明显异常。依据《人体损伤致残程度分级》5.5.5.3之规定，目前阎某某符合五级伤残。 （四）关于误工期、护理期、营养期评定 分析阎某某的主要损伤为：会阴Ⅲ度裂伤、直肠阴道瘘。依据《人身损害误工期、护理期营养期评定规范》9.10等之规定，建议阎某某的误工期为90日，护理期为30日，营养期为30日。 （五）关于丧失劳动能力评定 2017年年某月某日阎某某在某某市某某医院自然分娩一男婴，会阴Ⅲ度裂伤，行会阴Ⅲ度裂伤缝合术，于2017年某月某日行直肠阴道瘘修补（大阴唇脂肪垫法，Martius）+肛门外括约肌修补术治疗，依据劳社部发〔2002〕8号《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》之规定，阎某某未达到完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力程度。
【鉴定意见】
1、某某市某某医院对阎某某的诊疗过程中存在医疗过错。 2、某某市某某医院的医疗过错与阎某某的不良后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等原因。 3、阎某某遗留直肠阴道瘘，经治疗后长期不愈合，符合五级伤残。 4、建议阎某某的误工期为90日，护理期为30日，营养期为30日。 5、阎某某未达到完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力程度。
