案例内容
【案例背景】
罗某，女，41岁，已婚。2018年4月收治于我所执行强制隔离戒毒。2007年开始吸食毒品海洛因。 主诉：咽痛伴咳嗽、咳痰1月，加重伴发热4天。 现病史：患者入所1月前因受凉后出现阵发性咳嗽，咳痰、为少量白色粘痰、不易咳出，夜间咳嗽尤为明显，影响夜眠；自觉咽痛、口干，无发热、盗汗，无鼻塞、流涕；家长认为感冒，自行口服药物（具体不详）治疗，上述不适症状无明显缓解；入所4天后患者突感咳嗽加重，呈连续性咳嗽，咳少量黄色粘痰，排痰困难；伴周身乏力、不思饮食；伴发热，寒战，夜间明显，监测最高体温为40.5℃，带至卫生所就诊，给予解热对症药物及物理降温对症治疗后仍持续性发热，体温维持在38.7℃左右；无咯血及痰中带血；无心前区疼痛及肩背放射痛；急行血常规示：WBC：17.1×109/L NEU：12.8×109/L，胸片示：双肺纹理增粗，双下肺斑片影。病程中，精神、睡眠、饮食均差，大、小便正常。双下肢无浮肿，无明显消瘦。 既往史：平素体健；否认麻疹、腮腺炎及百日咳病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药物过敏史；无输血史。 个人史：生于原籍，未接触活禽，无疫区接触史。 月经史：平素月经规律，无痛经、阴道异常出血。 婚育史：已婚。 家族史：否认遗传性疾病病史。 职业史：否认职业病史。 体 格 检 查： 体温38.5℃ 脉搏98次/分 呼吸22次/分 血压100/60mmHg BMI21.5kg/m2 一般状况：发育正常，营养良好，体形正常，步入病房，急性病容，自主体位；神志清，精神差，问答切题，查体合作。 全身皮肤粘膜：未见黄染及出血点，未见皮疹及溃疡，未见肝掌及蜘蛛痣。 浅表淋巴结：未触及肿大。 头颅五官：头颅无畸形，五官端正，颜面及眼睑无浮肿，球结膜无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳鼻无异，口唇略发绀，咽充血红肿，双侧扁桃体ｌ°肿大。 颈部：软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓：胸廓对称，胸形正，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在的湿性啰音；心界不大，心率98次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：平软，全腹未见胃肠形及蠕动波，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（-），双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音存在。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱四肢：双下肢无畸形；双下肢痛、温觉正常；双足皮温正常，双侧足背动脉搏动可触及；双下肢无浮肿。 神经系统：四肢肌力、肌张力均正常；生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：口唇略发绀，咽充血红肿，双侧扁桃体ｌ°肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在的湿性啰音；心界不大，心率98次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（-）。双下肢无畸形；双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常。 入所前辅助检查： 1.血常规示：WBC：17.1×109/L NEU：12.8×109/L； 2.胸片示：双肺纹理增粗，双下肺斑片影。 初步诊断：社区获得性肺炎、非重症。
【案例基本情况】
（一）方案制定 1. 制定获得性肺炎治疗方案，注重养成日常健康生活习惯。合理安排作息，注意休息、保暖，避免受凉，多饮水； 2. 间断低流量吸氧，指脉氧测定。 3. 给予乙酰半胱氨酸雾化吸入，湿化气道，促痰排出。 4. 药物治疗。结合患者病史，症状、体征及胸部CT，考虑肺部感染，常见致病菌为肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、铜绿假单胞菌，针对这些病原菌给予二代头孢类抗生素“头孢呋辛钠”抗感染治疗，并给予“盐酸氨溴索”止咳、化痰对症治疗，并同时给予补液支持治疗。 5. 完善相关检查进一步明确病情。 （二）实施情况 1. 相关检查结果： 血常规示：WBC：14.6×109/L NEU：11.0×109/L MONO：1.4；C反应蛋白：82mg/L； 电解质：K：3.9mmol/L Na：136mmol/L CL：98mmol/L； 肾功：尿酸：421umol/L 葡萄糖：5.98mmol/L； 甲状腺功能检测：正常； 痰培养+药敏：正常菌群；痰找抗酸杆菌：未找到； 胸部CT：双肺散在斑片影，考虑感染；心电图：窦性心动过速； 甲状腺彩超：甲状腺多发低回声结节；颈部淋巴结彩超：双侧颈部大血管旁多发低回声实性结节-肿大淋巴结，胸骨上窝偏右多发低回声包块；心脏彩超：未见异常。 2. 药物治疗。 （1）抗感染治疗：明确诊断：社区获得性肺炎，因肺部感染常见致病菌为肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌，入院后经验性选择头孢呋辛钠抗感染治疗。行痰培养+药敏、痰找抗酸杆菌检查，明确有无铜绿假单胞菌感染及排除肺结核的可能。根据抗感染方面的专业知识和临床经验,对生命体征和治疗效果进行全程的监控,重点针对病原菌进行分析判断，指导临床用药，尽量选择高效有针对性抗生素，用至感染控制。症状无好转，考虑感染后气管高反应，可给予口服马来酸氯苯那敏片降低气道敏感性治疗；且不排除耐药菌的可能，故给予阿奇霉素联合抗感染治疗，扩大抗菌谱； （2）止咳化痰治疗：给予盐酸氨溴索增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度，促进肺表面活性物质分泌，增加支气管纤毛运动。 3. 其他治疗：吸氧改善肺通气换气功能；雾化吸入，湿化气道，促进排痰。 （三）治疗效果： 结合患者症状、体征及辅助检查，明确诊断，经治疗患者病情渐好转，抗感染治疗有效，临床治愈。
【案例思考】
（一）治疗过程中咳嗽、咳痰症状无明显减轻，考虑与患者自身抵抗力差，感染病程长及细菌毒力强有关；痰培养为正常菌群，不排除患者咳痰困难、留取标本不合理的可能；有可能出现病情反复、甚至特殊菌感染引起病情进一步加重。肺炎链球菌为革兰氏阳性球菌，属于呼吸道正常菌群，一般情况下不致病，只有当免疫力降低时才能侵入机体而致病；由上呼吸道入侵，并在肺泡内繁殖，引起组织充血水肿，肺泡内浆液渗出；在治疗方面：抗生素应首选青霉素类，该患者目前不排除耐药菌的可能，故病程中加用阿奇霉素联合抗感染治疗，扩大抗菌谱，效果良好。 （二）场所人员密集，空气流动差，易引起呼吸道疾病传播。因此，让戒毒人员多饮水，营养饮食，增强自身免疫力非常必要；同时还要加强戒毒人员体检及定期复查工作，掌握第一手资料，加强其他疾病治疗，减少依从性。 （三）进一步提高家庭帮教水平。亲人的影响和感化力量是无穷的。鼓励戒毒人员家庭对吸毒人员给予更多的关心、爱护、理解和支持，特别是在其遇到困难、身陷病痛时，家人能不抛弃、不放弃，帮助其从思想深处认清毒品危害，增强戒除毒瘾信心，重新回归社会。
