案例内容
【案例背景】
毒品破坏和扰乱人体正常的生理机能，影响人体神经、心血管、消化、内分泌代谢等多系统功能，造成这些系统的慢性损害，甚至严重威胁生命安全。本案例介绍一例以尿频为临床表现的糖尿病酮症酸中毒个案的诊治过程,场所医疗机构在社会医院的协助支持下对其进行科学救治，确保了患者生命安全及场所监管安全。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员基本情况 童某某，男，34岁，小学文化，离异，无业。吸食冰毒5年。2019年2月因吸毒被公安机关决定强制隔离戒毒2年。入所体检生命体征正常，身高172cm，体重90kg，肥胖体型，患者无不适叙述。体格检查未见异常。既往体健，无疾病罹患史，无外伤手术史。家族无糖尿病、高血压病史。 （二）病症和检查 2019年5月8日，高某某到所内戒毒医疗中心就医。自诉无明显诱因出现“尿频症状”，无畏寒发热、尿急尿痛,无恶心呕吐、腹痛腹泻,无肉眼血尿。查体未见异常。考虑“尿路感染”，给予左氧氟沙星0.2，口服、每日2次，治疗3天，建议门诊随访。 2018年5月22日，患者再次就诊，诉“尿频”无好转，并出现发热、咳嗽。反复询问病史，得知患者多尿多饮，小便约10-20次/天，每次尿量250ml左右，饮水量每日4000ml左右。并易饿，进食多。且逐渐消瘦，近5月体重减轻约10kg。3天前受凉后出现发热、头痛、咳嗽，咯黄色脓痰，伴乏力心悸、厌食恶心，呕吐胃内容物2次，无腹痛腹泻、胸痛咯血。 体格检查：T 38.5度，P 115次/分，R 20次/分，BP 96/61mmHg，精神萎靡，口唇干，皮肤弹性较差。左肺听诊闻及湿罗音。心脏听诊律齐音强，腹部查体未见异常。 辅助检查：随机指血糖，血糖仪显示Hi（>33.3mmol/L）。 综合病史特征：（1）青年男性，起病缓，病史长。（2）糖尿病“三多一少”症状5个月，肺部感染表现3天，并胃肠道反应。（3）查体：发热、血压正常低限、脱水貌，肺部湿罗音。（4）辅助检查：随机血糖明显增高，超出指血糖仪测量范围。（5）既往体健，无胰腺手术病史。 （三）诊断治疗及效果 依据童某某的临床表现，诊断考虑糖尿病，因血糖过高，兼存在感染等诱发因素，高度怀疑合并酮症酸中毒。酮症酸中毒是糖尿病急症，病情危重，戒毒医疗中心医疗技术条件有限，恐难以对之进行有效治疗。考虑到患者一般情况可，且对口医院近在比邻，会诊及监测都非常方便，经科室讨论最终决定在对口医院的技术支持下所内治疗，如病情有恶性变化，立即转社会医院。 处置方案一经确定，医疗中心迅速建立静脉通道生理盐水维持以备随时用药，同时采集血液、小便标本送对口医院急查相关指标。半小时后陆续回报：血糖34.8mmol/L,糖化血红蛋白12.5%，血气分析PH7.25，尿糖++++，尿酮体+++，轻度低钾低钠，血脂总胆固醇、低密度脂蛋白升高，血白细胞计数升高，肝功、肾功正常。 血糖及尿常规结果既回，立即以普通胰岛素10U加入0.9%氯化钠500ml中静脉滴注，速度100滴/分钟（0.1U/kg/h）。同时另建静脉通道补液、补钾，以补充血容量、纠正电解质紊乱。2小时内补充生理盐水2000ml，补钾0.5g。治疗过程中严密监测生命体征、尿量、血钾血钠，监测指血糖1次/小时。随治疗进程血压逐渐升高，心率逐渐减慢，补液4000ml后停止补充生理盐水，该通道输注抗生素抗感染。 输注胰岛素治疗1小时后测血糖32.4mmol/L，2小时后29.6mmol/L，3小时后26.0mmol/L，4小时后22.2mmol/L，5小时后测指血糖18.3mmol/L，6小时后测指血糖14.5mmol/L，患者口干、头痛、恶心、心悸、乏力症状减轻。改用5%葡萄糖500ml（2-4g葡萄糖消耗1U胰岛素）加胰岛素10U继续静脉滴注。治疗全程，患者均未出现脑水肿、严重低钾血症、低血糖等相应症状，未诉多汗、心悸头痛加重，生命体征平稳，意识清楚。 病情稳定后，皮下注射胰岛素，控制肺部感染，治疗1周后肺部感染控制、血糖控制亦可后改为口服二甲双胍、格列比嗪药物治疗，并制定糖尿病饮食，监测血糖，再根据血糖水平调整降糖药剂量，血糖控制到理想水平后维持治疗，定期复查血糖。
【案例思考】
（一）关注病史采集的准确性。本病例患者虽然症状典型，但由于起病隐匿、部分症状未引起患者足够重视，不认为是异常表现，就医时表述不准确、不全面，而接诊医生询问病史亦不够详细，过分相信患者的表述，简单考虑为尿路感染，直至起病3月后再次就诊时经详细追问才得到迥然不同的病史信息，病情才得以确诊。由此可知，患者病史呈述的科学性，对疾病诊断起着方向性的作用。医务人员应加强问诊能力的提高，辩证地看待病史的可靠性，从患者模糊冗长的叙述中提取到诊断所需的重要信息，是临床医生的必修课。 （二）勇于挑战工作的惯常性。本病例患者在明确糖尿病诊断时血糖极高，同时合并酮症酸中毒、肺部感染，病情严重。戒毒医疗中心条件有限，无法应对面对这样的危重症，通常需送外院住院治疗。但本案例中场所医务人员充分评估病情、加强外院协作、严格规范救治，使患者在所内医疗机构得到有效治疗，一方面保证了患者生命安全，维护了场所稳定，同时也提升了自身的应急处置能力。由此可见，场所医务人员业务上要有所突破，就不能过分耽于舒适区，要尝试做些跳跳脚可以达到目的的努力，以不断促进业务进步。
