案例内容
【案情简介】
2016年8月6日，被鉴定人张某因交通事故入住甘肃省某医院住院治疗，行尺骨骨折复位钢板固定术。2016年9月8日、2016年9月26日，两次在某集团医院康复治疗，其间发现桡骨小头半脱位致骨化性肌炎，遂引起诉讼。2017年8月18日，兰州市某人民法院委托对张某在甘肃省某医院做的尺骨骨折复位钢板固定手术和某集团医院康复治疗的医疗行为有无过错，如有过错各自过错的比例以及今后治疗需要的费用进行法医学鉴定。
【鉴定情况】
2017年8月18日，甘肃三维司法鉴定所收到兰州市某人民法院鉴定委托书，载明：“对张某在甘肃省某医院做的尺骨骨折复位钢板固定手术和某集团医院康复治疗的医疗行为有无过错，如有过错各自过错的比例以及今后治疗需要的费用进行法医学鉴定”。法院提供了张某的某集团医院住院病历、甘肃省某医院的住院病历。本所受理后，制定了详细工作计划，根据委托单位提供的病历资料、辅助检查资料，我所对张某遗留骨化性肌炎造成终身痛疾一案的专业性鉴定邀请了省内骨科、影像科专家进行了案件讨论。 综合各项检验，鉴定所于2017年11月20日出具鉴定意见书，鉴定意见为： = 1 * GB3 ①被鉴定人张某现存桡骨小头脱位与甘肃省某医院的医疗处置过程存在一定的因果关系，甘肃省某医院的医疗过错行为应属轻微因素；与某集团医院的康复处置无直接或间接的因果关系。 = 2 * GB3 ②被鉴定人“左孟氏骨折”经“尺骨骨折切开复位钢板内固定术”后，需择期行内固定物取出术。综合评定内固定取出术后续诊疗费用为人民币壹万柒仟零叄拾捌元整（17，038.00元）；若行桡骨小头脱位复位术伴尺骨背侧筋膜环状韧带重建术或桡骨小头切除术所产生的后续诊疗费用以就诊医疗机构出具的住院收费凭证为准。
【出庭作证】
（一）接到出庭通知书，与法院确认相关事宜 2017年11月29日，鉴定所收到兰州市某人民法院要求本案鉴定人于2017年12月5日9点出庭的通知书。鉴定人即与承办法官取得联系，告知二位鉴定人可以准时到庭，并确认出庭的具体时间、地点，按照《司法鉴定程序通则》和相关法律规定，协商并确定出庭费、差旅费等费用及支付方式。 （二）鉴定人出庭前的准备 首先，鉴定人调取鉴定卷宗，温习了本案的委托鉴定经过和相关鉴定内容，为接受质询做好充分准备；其次，准备好出庭所需的相关资料：原始鉴定卷宗；鉴定人《司法鉴定人执业证》和有效身份证等执业证明材料；与鉴定相关的专业技术材料。 （三）履行出庭作证义务 鉴定人出庭作证是庭审程序中的一个环节，鉴定人要服从法庭安排，遵守法庭纪律，注意行为举止。 2017年12月05日，鉴定人准时到达法院指定的法庭，在法院工作人员的指引下在等候区等待法庭通知。按照庭审程序，鉴定人出庭作证安排在开庭后的法庭调查阶段。鉴定人接到工作人员通知后进入法庭，在指定的席位就座。法官核实鉴定人身份，并要求鉴定人的相关执业资格证。法官询问后，双方当事人对此均无疑义。法官要求鉴定人对本案鉴定经过和鉴定意见做出说明。 鉴定人有理有据地阐述了鉴定意见： 2017年8月18日，我所接受兰州市某人民法院委托，对张某在甘肃省某医院做的尺骨骨折复位钢板固定手术和某集团医院康复治疗的医疗行为有无过错，如有过错各自过错的比例以及今后治疗需要的费用进行法医学鉴定。本所于鉴定意见书的理由如下： 1. 被鉴定人张某于2016年8月6日因交通事故致伤，入住甘肃省某医院，诊断为：“左孟氏骨折、左桡神经损伤”。2016年8月8日，术前讨论会记载：“左前臂、左肘部肿胀明显，局部压痛明显，可触及异常活动及骨擦感......左腕、左拇指背伸功能困难，左手肌力减弱”；“手术指针明确......术中纠正尺骨骨折，桡骨小头脱位，患者左手左腕背伸困难，考虑桡神经损伤......术后观察神经恢复情况，指导功能锻炼，3个月神经损伤症状无改善，行肌电图检查，必要时行神经探查修复术”。说明甘肃省某医院对被鉴定人就诊时的临床表现认识清晰，“左孟氏骨折、左桡神经损伤”诊断明确，术前讨论对被鉴定人“桡骨小头脱位”的认识充分的，对于“桡骨小头脱位”的处置应当有预案。但是，临床住院病历，是医疗机构及医护人员对就诊者实施医疗救治行为和体现医务人员技术水平的真实写照，是具有法定效应的重要文证资料。2016年8月9日手术记录中，仅对尺骨骨折及处置和术中拍片情况予以描述，而对“桡骨小头脱位”的处置、术中复位拍片情况无任何文字记录。被鉴定人于2016年8月22日以“好转”出院，但查验甘肃省某医院已归档的张某住院原始病历，未见被鉴定人术前、术后能反映骨折愈合、桡骨小头复位的任何X线摄片报告，无法证实临床“好转”的结果。由此说明，甘肃省某医院在对被鉴定人的诊疗过程中忽视对骨折脱位功能复位的客观评价依据，未尽到与医疗水平相应的诊疗义务，属医疗处置行为原则缺陷。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，结合被鉴定人损伤事实在先，医疗处置缺陷在后和骨不连、骨化性肌炎是骨折后的常见并发症的实际，鉴定人认为被鉴定人经法医临床影像学检验证实的“桡骨头半脱位始终未复位”的后果虽系孟氏骨折的同一病症，但甘肃省某医院在处置中存在术后未及时复查和纠正,康复指导不到位,与被鉴定人现存后遗表现有间接关联性，应承担轻微责任。 2. 被鉴定人张某分别两次以“左前臂肿痛、感觉及运动障碍1月”入住某集团医院，均诊断为：“尺骨骨折后遗症（左）”，每次住院均予以4次关节粘连传统松解术（大关节）治疗。法医临床检验、专家体检见被鉴定人左肘关节活动功能为屈曲25°，伸展65°，有所好转；桡神经损伤体征（腕关节下垂，左腕、左拇指背伸功能困难，左手肌力减弱）消失，确定桡神经功能已恢复。由此证实，某集团医院对被鉴定人“尺骨骨折后遗症（左）”诊断明确，康复治疗方法正确且有效。不存在桡骨小头半脱位是康复治疗不规范，在康复治疗过程中旋转和牵拉所致的情况。 3.目前被鉴定人存在的骨化性肌炎后果与医疗行为之间存在一定的因果关系。骨化性肌炎常与肘部创伤有关, 脱位，骨折是其主要的致病因素，是肘部骨折的常见并发症。创伤后骨膜被剥离，破裂，血肿形成，或局部受到被动牵拉形成血肿，这些均可引起血肿骨化为主的骨化过程。骨不连在任何一处骨都可以发生，高能量损伤机制导致的骨折（如交通事故或高处坠落伤）容易发生骨不连。被鉴定人骨折损伤具有高能量损伤机制（外力致伤史），有骨化性肌炎、骨不连的临床表现和临床影像学的特征性改变，而这些的成因并不是由医疗处置手段造成，与骨折内固定手术和康复治疗无直接的因果关系，属于骨折并发症范畴。 4. 关于后续治疗费：（1）被鉴定人“左孟氏骨折”经“尺骨骨折切开复位钢板内固定术”后，需择期行内固定物取出术。依照《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/Z JD0103008-2015）10.1 锁骨/肩胛骨/上肢长骨骨折a）行内固定治疗者，可予以内固定物取出术之条款，评定被鉴定人内固定取出术诊疗费用为人民币：壹万柒仟零叄拾捌元整（￥17，038.00元）。后续诊疗费用明细附后。（2）被鉴定人现遗存“桡骨小头脱位”，在经康复治疗后肘功能不能完全恢复的情况下，可能行桡骨小头脱位复位术伴尺骨背侧筋膜环状韧带重建术或桡骨小头切除术是需要的治疗手段。届时所产生的后续诊疗费用以就诊医疗机构出具的住院收费凭证为准。 鉴定人陈述完毕。 随后，法官依次询问原告、被告对此鉴定意见有何质疑。被告方表示无疑义。原告辩称甘肃省某医院手术记录多处错误：（1）麻醉方式“硬脊膜外腔阻滞麻醉”；（2）驱血、上止血带，压力为40Kpa等。本人认为此种未经过患者同意私自更改手术记录的行为应该属于违法行为，但是司法鉴定材料中却只字未提，有隐瞒事实嫌疑。请求法庭给予患者公平、公正，的请求。法官就这一问题向鉴定人询问解释，鉴定人答复：我所收悉委托书后，积极组织专家开展鉴定，并于2017年10月27日邀请相关专业专家，召开张某一案专家论证会。会上就甘肃省某医院多处病历记录与实际不符，甘肃省某医院代表阐述属笔误，张某本人也未再提出任何质疑。 原告辩称：我在某集团医院康复科治疗期间，于8月17日拍片显示左肘尺桡关节脱位，科室也没有请任何骨科医生进行会诊，拿出准确文字性康复指导意见，而是由非骨科专业科室人员凭借个人经验行康复治疗，我在北京大医院咨询骨科专家，大多认为我康复治疗过程中牵拉、旋转等动作是导致我桡骨小头半脱位、骨化性肌炎的直接原因。相关科室功能康复指导，随意做康复功能锻炼，其过程违反了正常的操作规程。而司法鉴定材料中却说康复科对这两种后遗症无任何责任，这点我深表怀疑。鉴定人答复：司法鉴定人体检见被鉴定人左肘关节活动功能为屈曲25°，伸展65°，较之前有所好转，桡神经损伤体征消失，确定桡神经功能已恢复。由此证实，某集团医院康复治疗方法正确且有效。 法官询问原告方，对此解释是否有需要质询的？一段时间内原告方处于沉默状态。在法官的再次询问下，原告、被告双方针对我所的鉴定内容均未提出疑问。法官宣布，若无疑问鉴定人可以退庭，等待法庭调查结束后，鉴定人在庭审记录上签字。鉴定人退庭。法庭继续审理其他内容。最后，鉴定人审阅出庭作证记录无误后，针对此部分内容签字。 鉴定人完成出庭作证，离开法院。
【鉴定意见采信情况】
最终，法院采信了鉴定所的鉴定意见，依法做出判决，原、被告双方均未提出再审申请。本案宣判后，法院对鉴定所的鉴定意见给予高度肯定，鉴定意见起到关键证据价值作用。鉴定所的鉴定意见与当事人的陈述等证据可以形成完整的证据链，足以认定医院诊疗行为存在过错。该案事实证明严密，证据评价恰当，具有较强的说服力，是事实因果关系和法律因果关系的完满结合。
