案例内容
【案例背景】
《2018年中国毒品形势报告》指出，截至2018年底，全国现有吸毒人员240.4万名（不含戒断三年未发现复吸人数、死亡人数和离境人数），同比下降5.8%。尽管中国治理毒品滥用取得一定成效，但毒品种类、结构的不断变化及毒品的静脉应用，导致吸毒人员心脑血管疾病患病率远远高于普通人群，特别是突发性急重症的高致死、致残率，持续挑战戒毒场所安全底线。 肺栓塞（PE）是临床急症之一，临床表现不典型，如发现不及时，死亡率非常高。文献报道,肺栓塞在普通人群中发病率为3.8%～13.2%,死亡率仅次于恶性肿瘤和急性心肌梗死[1]，因此需要医生高度重视。 戒毒人员王某是我所2013年收治戒毒人员以来，唯一一例肺栓塞（PE）患者，同时其症状不典型。
【案例基本情况】
戒毒人员王某，女，27岁，未婚，间断注射吸食海洛因10年，量渐增大，2018年1月31日入所，有明显戒断症表现。入所体检患有严重的外耳道湿疹，下肢局部色素沉着，注射创伤瘢痕表现，余未发现明显异常。外耳道湿疹入所治疗一个多月后痊愈，所内治疗期间有稽延性戒断症状，药物治疗有效，发病前身体状况评估处于康复巩固期。 （一）既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史及其他疾病情况。 （二）诊疗经过： 2018年10月23日早上6：30，王某以“突发头晕伴呼吸困难十分钟”为主诉来诊。查体：神志清，气喘，痛苦面容。心电图正常，心肺功能五项（D-二聚体、B型钠尿肽、肌红蛋白、肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶）联检测试板检测结果阴性，其中D-二聚体＜100μg/L。舌下含服速效救心丸平躺休息后，上述症状有所缓解，仍诉有呼吸困难。嘱其休息，给予相关药物治疗，密切观察，不适随诊。 当日14：00，医生巡诊发现，王某面容痛苦，面色暗黄，胸闷、中上腹疼痛伴呼吸困难，症状渐加重。查体：脉搏：108次/分，呼吸：28次/分，血压：132/82mmHg。触诊中上腹压痛明显，拒按。根据症状评估，立即启动突发疾病应急处置预案。 14：30王某被转诊至合作医院（三级甲等综合医院），开通绿色通道，专家会诊后考虑肺栓塞可能，建议行肺动脉CTA（肺动脉血管造影CT），结果提示双肺动脉栓塞。 10月25日王某在局部麻醉下行肺动脉造影术+肺动脉碎栓术+肺动脉溶栓术，手术顺利，术后平稳，于2018年11月9日治愈出院。
【案例思考】
肺栓塞(PE)临床上发病并不少见，且近年来呈上升趋势。肺栓塞(PE)是指以各种栓子阻塞肺动脉或及其分支为发病原因的一组临床综合征的总称。部分PE患者首发即可出现猝死,该病非常凶险，但典型的胸痛、呼吸困难、咯血三联症的肺栓塞患者不足30%[2]，因此误诊率很高。 （一）PE的危险因素、典型表现。 1、PE的危险因素：第一，高龄，有高血压、高血脂、糖尿病、房颤、冠心病、脉管炎等基础疾病；第二，发病前有外伤、手术、骨折或者长期卧床史；第三，有下肢静脉血栓。 2、典型临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血是PE的三联征，D-二聚体升高3-5倍以上（正常范围0-1mg/L）要考虑可能发生了PE。 （二）王某病例讨论分析。 1、王某27岁年龄，没有上述临床常见危险因素，而且既往没有哮喘、慢性支气管炎，近期没有上呼吸道感染，无气管异物因素，出现无诱因进行性呼吸困难，听诊呼吸音粗，因此高度怀疑急性肺部疾病。10月23日，王某发病时在所内用心肺功能五项联检测试板检测，结果全部阴性，其中D-二聚体＜100μg/L，10月25日，在就诊医院D-二聚体检测10.93mg/L，远远高于0-1mg/L的正常范围。手术后王某的D-二聚体逐渐下降，到出院时已经恢复正常水平。D-二聚体定量的变化，符合PE患者的病情转归。 2、王某最初D-二聚体检测阴性，分析原因可能是： 第一，急性PE起病时，发病时间短，体内纤溶系统还没完全启动，各项数值正在逐渐增加，可能出现暂时阴性； 第二，临床上一般应用血浆或者血清进行D-二聚体检测，戒毒所内受到检验设备和技术人员的限制，初筛只能用全血心肺功能五项联检测试板检测，未能定量分析，敏感性差，可能有一定的误差，检测结果不一定准确； 第三，临床有报道，少数肺栓塞（如微血栓栓塞）患者D-二聚体检测一直呈阴性。 3、王某发生PE的原因分析： 第一，主要原因是静脉注射毒品对血管系统的损害。首先，注射毒品反复针刺会损伤血管的肌层和弹力纤维，使静脉形成很多硬结和红肿，血管受损；其次，多次注射造成血管内皮损伤，血小板处于激活状态，有血栓形成倾向，多次不消毒的静脉注射引起感染，加重了血栓性静脉炎的形成；再次，毒品中一般都被掺入淀粉、滑石粉等杂质，这些物质不能溶于水，注射进入人体后，会在肺部毛细血管沉积，导致肺栓塞；最后，有的吸毒者使用棉球或香烟过滤嘴过滤毒品溶液，导致其中的纤维注入体内，引起肺栓塞。因此在没有临床常见的PE危险因素下，静脉注射毒品史是王某突发肺栓塞的主要原因。 第二，入所时王某患有严重的外耳道湿疹，并自述经常反复发作，没有过敏史，考虑王某可能有结缔组织相关疾病（结缔组织疾病也是PE的一个危险因素），因为所内治疗恢复，所以并没有进一步外诊检查。 （三）D-二聚体检测对诊断PE的意义。 D-二聚体是在纤溶酶作用下交联纤维蛋白的特异降解产物，其数值反映了凝血和纤溶系统的激活程度。D-二聚体升高提示纤溶亢进，体内呈高凝状态，它是急性血栓形成的一个敏感的标记物，其升高为临床诊断肺栓塞提供了较好的线索。但多种原因均可导致其水平升高，如心肌梗死、脑梗死、 静脉血栓形成 、手术、肿瘤、 弥漫性血管内凝血 、感染及组织坏死等，因此PE的确诊依据仍然是肺动脉CTA检查。 综上所述，PE的临床特点多不典型和缺少特异性,首发症状为胸闷、气短等。这些症状、体征与呼吸系统疾病、心血管疾病难以鉴别,加上戒毒人员本身可能有这些基础疾病,更容易引起误诊。这就要求戒毒场所内的医生要熟练掌握PE的典型三联征、危险因素和重要的实验室检查。临床上高度可疑的PE患者，即使D-二聚体检测阴性，也应进行肺动脉CTA检查，这是肺栓塞诊疗指南强烈推荐的。深静脉血栓是PE的高危因素，而反复多次注射毒品导致局部感染和静脉炎是深静脉血栓形成的独立危险因素。因此在静脉吸毒人员出现胸闷、呼吸困难、肺部感染和静脉炎时，要高度警惕PE的发生。早诊断、早治疗对该病的预后起到至关重要的作用，可以大幅的降低死亡率，所以场所内医生要提高对该病的诊断意识。 参考文献 [1] Kalim S,Akhtar MS.Use of computed tomographic pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism;are we overdoing it[J]?J Ayub Med Coll Abbottabad,2014;26(1):76-9. [2]郑丹杰, 胡大一, 周伟荣, 等.急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨[J].中华心血管杂志, 2003, 31 (1) :49-51.
