案例内容
【案情简介】
2021年9月16日，刘某因“纳差、乏力2年余，加重1月”为主诉入某县人民医院治疗，入院诊断：1.慢性肾衰竭，尿毒症期2.高血压2级很高危。2021年9月17日13：15分患者在颈内静脉穿刺过程中出现呼吸困难紫绀，13：18分给予气管插管，13：19分患者发生呼吸、心跳骤停，抢救无效于2021年9月17日14：01分宣告死亡。
【鉴定过程】
（一）病历摘要： 2021年9月16日，刘某因“纳差、乏力2年余，加重1月”为主诉入某县人民医院治疗，入院诊断：1.慢性肾衰竭，尿毒症期2.高血压2级很高危。 2021年9月17日1时15分，刘某颈内静脉穿刺过程出现呼吸困难、憋闷，给予吸氧，心电监护示：血氧85%，心率115次/分，血压180/112mmHg，呼吸13次/分，13：18开始给予气管插管，气管插管过程中13：19患者突发呼吸、心跳骤停，给予持续心肺复苏，呼吸气囊辅助呼吸，反复给予肾上腺素、阿托品注射液、尼可刹米等药物抢救。行心电图提示永久性全心停搏，14：01时许临床宣告死亡。出院诊断：1、心脏骤停2、慢性肾衰竭尿毒症期血液透析、肾性贫血3、重度贫血4、高血压2级，很高危。 （二）法医学检验： 1.检验日期：2021年9月18日。 2.检验地点：本鉴定中心解剖室。 3.在场人员：记录人杨某。 4.检验方法：按照中华人民共和国公共安全行业标准《GA／T147-2019尸体检验技术总则、GA／T148-2019法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范、GA/T1585-2014法庭科学尸体检验照相技术规范》相关规定及方法进行检查。 5.法医学检验： （1）法医学尸表检查：成年女性解冻尸体，尸长156cm，发黑白相间、长8cm，体型正常，发育正常，营养良好，尸僵存在于各大关节，尸斑暗紫红色，分布于腰背侧未受压部位，指压不褪色。角膜轻度混浊，双侧瞳孔直径均为0.5cm，双侧球睑结膜苍白。鼻腔见少量血痂，口腔及外耳道干净。双手指甲甲床及双足趾甲甲床苍白。右颈近肩部见一扁平疣，右颈前见一穿刺痕，其周伴2.7cm×1.3cm的皮下青紫。左肩见两处青紫，最大者0.5cm×0.3cm。左肘窝见散在青紫，最大者为1cm×0.8cm，左前臂中段见一针痕，左腕关节外侧见一1.1cm×1cm的青紫，左手背见一针痕伴3cm×1.5cm的青紫。右上臂上段背侧见2.7cm×1.5cm的青紫，右肘窝见2处针痕伴2.5cm×2cm的皮下青紫，右腋中线平乳头处见2cm×1.5cm的青紫，右腹股沟见一针痕；右大腿内侧见1.8cm×1.5cm、1.5cm×1cm的两处皮下青紫。 （2）法医学尸体解剖及病理学检查 自两耳后切开头皮，前后分离，头皮下及帽状腱膜下无出血，双侧颞肌未见出血。颅盖骨未见骨折。环状锯开颅骨，打开颅腔，硬脑膜外、下无出血，剪开硬脑膜，取出脑组织，颅底未见骨折。垂体肉眼观水肿。 脑重1000g，肉眼观脑沟变浅、脑回增宽，脑底动脉节段性粥样硬化斑块形成，切面未见异常。镜下见各部脑组织淤血、水肿，垂体间质疏松水肿。 切开颈部，分离颈部皮肤，胸锁乳突肌外侧软组织及周围肌群见7cm×5.5cm×2cm的出血。分离颈部肌肉，气管居中，剪开颈内静脉及颈内动脉，颈内静脉内壁在颈部皮肤穿刺痕对应处见数个针痕，颈内动脉内壁在距其从颈总动脉分支口2cm处见一长1.5cm的纵行裂口。镜下见针痕处颈内静脉外膜多发片状出血；破口处颈内动脉，局部内膜连续性中断，外膜灶性出血。所取颈动脉破口附近迷走神经外膜片状出血。 切开并分离胸壁皮肤、肌肉及软组织，胸骨体右侧平第3肋骨折，其周围见4cm×2.5cm的软组织出血，右侧3-6肋在锁骨中线骨折，其周围见两处分别为2cm×1.5cm、6cm×6cm软组织出血；左侧2-6肋在锁骨中线处骨折。打开胸腔，左侧胸腔见100ml淡红色液体，右侧胸腔见170ml淡红色液体。食管干净，气管腔内见少量淡红色液体，“人”字形打开心包，心包腔内见少量淡红色液体。 心肥大，重425g，心表面脂肪组织增多，顺血流方向剪开各心腔，左、右心室壁分别厚1.4cm及0.4cm，各心室腔及心瓣膜未见异常。冠状动脉检查未见异常。镜下见左心室及乳头肌心肌纤维肥大，灶性纤维化，心肌间质纤维组织增多，右心室心肌轻度脂肪组织浸润。 左、右肺分别重500g和625g，表面及各切面肉眼观未见异常。镜下见肺组织淤血、灶性肺气肿，较多肺泡腔内见均质红染的水肿液，有的细支气管腔内见脱落的上皮细胞。 打开腹腔，腹部皮下脂肪厚3cm，腹腔干净，腹腔内脏器位置未见异常，左、右横膈高度均位于4-5肋间。 肝重950g，表面及切面未见异常。镜下见肝窦及汇管区小血管扩张淤血。 脾重120g，表面及切面肉眼观未见异常。镜下见脾淤血。 双肾重180g，表面未见异常，切面右侧肾盂内充满沙粒样结石，皮髓分界尚清晰，皮质厚0.5cm。镜下见肾间质及肾内小血管扩张、淤血，较多纤维化的肾小球，肾小管内多见蛋白管型，肾近曲小管上皮细胞自溶，间质纤维结缔组织增多伴多发炎细胞浸润。 胰重125g，表面及各切面肉眼观未见异常。镜下见胰组织自溶。 肠管、胃壁肉眼观未见异常。镜下见粘膜自溶。 子宫及其附件未见异常。 法医病理学诊断 1.迷走神经外膜出血； 2.颈内静脉穿刺痕，颈内动脉内膜撕裂，颈部软组织出血； 3.胸骨体骨折，多发肋骨骨折，骨折周围软组织灶性出血； 4.右肾结石，广泛肾小球纤维化；慢性肾功能衰竭（结合临床）； 5.心脏肥大（心重425g）； 6.肺水肿，胸腔积液； 7.多器官淤血、水肿。
【分析说明】
（1）据对死者刘某的尸体解剖及各主要器官的法医病理学检查结果，检见其存在胸骨体骨折、肋骨多发性骨折及骨折周围软组织出血，结合病历资料，其生前存在胸外按压等抢救措施，分析认为刘某上述损伤抢救过程可以形成。 （2）根据对死者刘某的尸体解剖及各主要器官的法医病理学检查结果，虽检见颈内动脉内膜撕裂，颈内静脉穿刺痕，右侧颈部软组织出血，但出血量较少，气管居中，体表及各器官无贫血及窒息征象，分析认为可排除刘某因失血性休克及颈部血肿压迫气道窒息所导致的死亡。 （3）根据对死者刘某的尸体解剖及各主要器官的法医病理学检查结果，肺内小血管腔内未见串珠样改变，右心腔无气泡，分析认为可排除刘某因空气栓塞致死的可能。 （4）根据对死者刘某的尸体解剖及各主要器官的法医病理学检查结果，检见其存在颈部软组织出血，颈内静脉穿刺痕，颈内动脉撕裂，迷走神经外膜片状出血；心脏肥大；病历资料显示其患有慢性肾功能衰竭，在颈内静脉穿刺过程出现呼吸困难、紫绀，抢救无效死亡。因此结合病历资料、死亡过程综合分析，认为刘某符合存在慢性肾功能衰竭及心脏肥大基础上，因颈内静脉穿刺引起迷走神经反射，致呼吸循环功能衰竭而死亡。
【鉴定意见】
根据对死者刘某的尸体解剖及各主要器官的法医病理学检查结果，结合病历资料及死亡过程等综合分析，认为刘某符合存在慢性肾功能衰竭及心脏肥大基础上，因颈内静脉穿刺引起迷走神经反射，致呼吸循环功能衰竭而死亡。
