案例内容
【案例背景】
患者余某，男，49岁，已婚，无业，主诉“阵发性胸闷、胸痛3年，再发半月”，入所前3年反复出现阵发性胸闷、胸痛，诉为闷痛，伴左上肢酸胀不适，伴憋气、出汗，无恶心呕吐，见于活动劳累时，每次持续3到5分钟，含服“硝酸甘油”后可缓解，无晕厥，曾就诊于当地某三级甲等医院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级”，建议行冠状动脉造影检查（患者拒绝），好转后出院，平时间断服用“拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀胶囊、美托洛尔缓释片、雷贝拉唑片、麝香保心丸”等药物。 因再次吸食甲基苯丙胺，被当地公安抓获，在某县拘留所常规体检时，测血压130/85mmHg，查心电图示“窦性心律、T波变化”，一直给予“拜阿司匹林、阿托伐他汀胶囊、美托洛尔缓释片”口服，因该戒毒人员反复诉剑突下不适、反酸，后加用“泮托拉唑胶囊”，上述症状缓解。 入所体检时，查血压138/88mmHg，心电图示“窦性心律、T波变化”，心脏彩超及颈、椎动脉超声示“左室舒张功能减退、双侧颈动脉内中膜回声增强伴左侧斑块形成，双侧椎动脉未见异常”，血常规示RBC5.5×10^12/L、NE55%，Hb120g/L, LY2.7%，PLT198×10^9/L。拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级”暂收于入所队，入队后精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常。否认“高血压、糖尿病”病史、否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史、否认有药物及食物过敏史、否认有手术及外伤史。无酗酒史，吸烟史30年、约每天20支。烫吸甲基苯丙胺六年余，吸食频率约为每1天一次，一次0.3g左右。 家族成员父亲患有高血压病、糖尿病病史，父母已故（死因具体不详）。否认有家族性遗传性疾病。体格检查：体温36.5℃、脉搏89次/分、呼吸18次/分、血压138/88mmHg、发育正常，营养中等，神志清楚。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音， HR89次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。生理反射存在，病理反射未引出。
【案例基本情况】
【方案制定】 1.入所后，安排留观病房休息，监测心率、血压、定期复查心电图； 2.调整用药方案，继续予以“拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀胶囊、美托洛尔缓释片、泮托拉唑”口服，加用内皮依赖性血管扩张剂“单硝酸异山梨脂缓释片”，以期减少心肌耗氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量； 3.戒毒医疗中心医生进行心绞痛健康宣传教育； 4.申请在戒毒人员食堂为其安排低盐低脂病号餐饮食； 5.制定民警负责监督其服药情况及体征改变情况； 6.预约所内心理咨询师，提前安排入所后心理咨询，减轻其精神压力； 7.定期监测血常规、血凝测定、肝肾功能； 8.必要时外出进一步诊治。 【实施情况】 余某在2017年6月1日入队后，按戒毒医疗中心医嘱予以“拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀胶囊、美托洛尔缓释片、泮托拉唑、单硝酸异山梨脂缓释片”口服，饮食、睡眠可，二便正常。 2017年6月7日在进行广场舞学习时，余某主诉胸闷不适，予以休息，3分钟后症状缓解，查心电图较之前无明显改变，继续予以药物正规口服，所内运动康复师根据实际情况，降低康复锻炼强度，调整其康复锻炼项目为“八段锦”。调整后，余某在运动康复时，未再出现胸闷、胸痛症状。 2017年11月30日晨起时，余某主诉胸闷、胸痛不适，予以硝酸甘油5mg舌下含化2分钟后，上述症状缓解，中午饭后，该戒毒人员再述以上症状发作，并伴左上肢放射痛，康复中心予以查心电图较前比较“V1-V6导联ST段压低0.05-0.2mV”,立即予以舌下含服“硝酸甘油5mg”,5分钟后症状缓解。康复中心医师考虑该戒毒人员两次心绞痛发作可能系寒冷、饱食后诱发，虽然经休息和含服硝酸甘油能缓解，但未行冠状动脉造影检查，血管病变程度不明，发生心肌梗死风险高，建议上级医院进一步明确诊断，合理制定治疗方案。治疗意见上报批准后，民警按规定将余某带至合肥市某三甲医院进一步治疗。 门诊医师建议尽早行冠脉造影检查，明确血管病变情况，予以办理住院手续。入院时体格检查示：体温36.7℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压126/70mmHg，神志清楚，自主体位，一般状况可，口唇无发绀，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：血常规示RBC7.5×10^12/L、NE56%，Hb129g/L, LY2.5%，PLT200×10^9/L；心电图示“窦性心律、T波变化”。诊断为稳定型心绞痛，完善血凝、肝肾功能、胸片及超声检查，征得余某本人及家属同意后，于入院后第二天为其行冠状动脉造影术+PCI术，造影显示LM正常，LAD近中断狭窄90%，LCX近段轻度斑块，RCA正常，行PCI治疗，于LAD植入支架一枚，术后伤口愈合良好，未再发心绞痛症状，术后5日办理出院手续。 根据医生建议，余某回所后药物口服更改为 “拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀胶囊、美托洛尔缓释片、泮托拉唑”，术后1月复查血常规、血凝测定、肝肾功能正常，心电图示“窦性心律、T波变化”。2018年12月5日调整用药方案为“拜阿司匹林、阿托伐他汀胶囊、美托洛尔缓释片、泮托拉唑”。余某术后未再发心绞痛症状，正常进行戒治学习至解除强制隔离戒毒，民警及医生嘱其按时服用药物，定期当地医院心内科门诊。
【案例思考】
（一）加强业务学习，提高业务能力。随着罹患心血管疾病戒毒人员的增多，戒毒医疗工作面临着严峻的挑战，如何更好地保障戒毒人员的生命安全，需要场所内的医务工作者不断加强学习循环系统疾病的接诊、分诊、跟踪诊疗工作方案方法；并通过进修学习，不断了解掌握循环系统疾病最新诊疗技术；引进药品及仪器设备，逐步开展循环系统疾病进一步的诊疗，为保障场所安全稳定贡献力量。 （二）提高风险意识，加大戒毒人员疾病排查。本案例中，余某因为入所前有过三甲医院就诊经历，诊断明确，因此场所内医务工作者处置过程中非常慎重，在该戒毒人员频繁出现心绞痛发作时及时建议外出就诊，并行造影检查及PCI治疗，避免了病情进一步进展而出现心肌梗死的风险。但是收治的新入所戒毒人员多数没有明确的病史，这些都给后续的慢病管理造成很大的困扰。戒毒人员入所查体时，往往存在着比较复杂的心理：有些希望通过疾病办理所外就医企图逃避惩罚，故意夸大疾病或者杜撰疾病者有之；有些戒毒人员不认真回忆既往的疾病史，随意回答查体时的提问，对既往的“小病”只字不提，导致病史采集不充分。 作为戒毒医务工作者在工作中必须提高防范意识，加大排查力度，增加同新收戒戒毒人员的交流。对于疑似装病者，可以同家属联系，让其把过去的就诊资料予以提供；对于病情描述不清者，应多次采集病史，并进一步完善相关检查，必要时可外院诊治，防止危重疾病突然发生，尽量将不安全因素消除在萌芽当中。 （三）注意用药风险，加强慢病管控能力。药物治疗是把“双刃剑”，在慢性病管控过程中，应关注药物副作用，及时做好实验室检查、复查，避免因用药不当或是出现药物副作用未及时监测到而酿成后果。 案例中余某所使用的“拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀胶囊、美托洛尔缓释片”，在发挥治疗作用的同时，也可能会出现一些副作用。“拜阿司匹林”、“硫酸氢氯吡格雷片”有很好的抗血小板聚集作用，可以预防支架内血栓，但是也有一些患者会出现血小板减少、凝血时间延长、胃肠道出血和阿司匹林过敏等副作用而不能耐受。针对上述情况，定期监测血常规、血凝测定就显得尤为必要，对于出现胃肠道症状者，加用质子泵抑制剂不能耐受者甚至需要停服阿司匹林。 对于β受体拮抗剂“美托洛尔缓释片”，它能很好的降低心肌耗氧、改善心肌供血、减少心绞痛发作，长期接受β受体拮抗剂治疗，可显著降低死亡等心血管事件，但临床上有严重心动过缓、窦房结功能紊乱、外周血管疾病、严重抑郁的患者无法耐受此药；他啶类药物能有效的降低TC和LDL-C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用，总体安全性很高，但在应用中应注意监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病，通过定期实验室检查，来确保药物使用的安全性。
