案例内容
【案例背景】
强制隔离戒毒人员张某，男，31岁，初中文化,已婚(有二个孩子，大的男孩6岁，小的女孩2岁)。家住湖南省某县。2018年10月因吸食麻古和冰毒被县公安局决定强制隔离戒毒两年，在某强制隔离戒毒所接受强戒。2018年12月，张某入所时因表现突出，留在教育适应区担任戒毒促进会成员。后因个人原因，主动申请调入康复巩固区某大队参加习艺康复。张某初中毕业后，在父亲的指引下，到县城一运输公司开大货车，后经营一家KTV兼酒吧，收入可观，在镇上和乡下都有房产。2007年，张某在朋友的引诱和自己好奇心的驱使下，开始吸食麻古和冰毒。中间停过一段时间，后又开始吸食，父亲得癌症后，开始参与聚众赌博，输掉300多万元，把大货车、KTV(酒吧)、房子卖掉抵债后，还欠100多万元。父亲2016年因肺癌去世，母亲为家庭主妇，身体状况不好。张某幼时成长顺利，身体非常健康，无重大器质性疾病史，无家族遗传病史。
【案例基本情况】
（一）主要现实表现。张某自入所以来，表现较好，能主动学习所内各项规章制度，按时完成各项任务，后被民主推选为大队戒毒促进会成员，但不是很爱交流，精神看上去不是很好，常常出神，情绪不是很高，总是闷闷不乐的样子。从2018年12月中旬开始，感觉心烦气躁，常常胡思乱想，注意力难以集中，闲时想起以前的事情，心里很内疚，担心家里的经济问题，晚上入睡困难，半夜常常惊醒。 （二）心理诊断分析 1. 主要症状：焦虑不安，克制不住胡思乱想，注意力不集中，入睡困难，睡眠质量不高，情绪比较低，精神状态欠缺，内心充满深深的自责愧疚感。 2. 心理测试：SCL-90量表中,焦虑因子分3.8分，抑郁因子2.2分；汉密尔顿焦虑量表（HAMA),为经典焦虑量表，它能很好地评定治疗效果，以及比较治疗前后症状变化（正常值一般7分以下，14分为分界值），该来访者得分为22分，有明显焦虑。 该来访者的知、情、意统一，对自己的问题有自知力，有主动改变的行为，无逻辑思维的混乱，无幻觉、妄想等精神病症状，虽然有焦虑症状，对未来有担心，但未严重影响社会功能和逻辑思维，仍在一定的理智控制下，能维持正常的戒治生活、学习和社会（场所内）交往，没有对场所内相关活动造成严重影响，没有泛化和回避，而且持续时间只有两个月左右。综上所述，可诊断为一般心理问题。 （三）咨询方案制定 帮助其初步缓解焦虑情绪，减少失眠，改善睡眠质量;调整认知，帮助其改变思维方式，减少自责愧疚感，逐渐建立戒毒信心。最终增强来访者面对现实问题承受适应能力，提高处理焦虑能力水平，完善来访者个性，促进心理健康发展，达到自我接纳。根据来访者情况，主要采用沙盘游戏疗法为主，音乐放松治疗、合理情绪疗法为辅的干预手段。 1. 建立良好关系，共商咨询目标。 目标：通过个体面询，建立良好咨访关系，通过摄入性谈话，运用共情的技术帮助来访者释放心结，根据收集的资料，进行心理测评，共同商定咨询目标。 内容：向来访者介绍心理咨询中的有关注意事项，咨询方法、原理和步骤；咨询双方的责任、权利与义务；咨询保密性原则；咨询次数与时间。 2. 改善思想认知，进行情绪疏解。 目标1：配合访谈，引导来访者调整自己的不合理认知和思维方式，运动积极的眼光去看待现实问题。 内容：结合ABC理论，找出该来访者其情绪困扰和行为不适的具体表现，对不合理信念进行分析，让来访者运用新的合理信念来思考现实问题，从而使症状得以缓解或消除。来访者父亲的去世，使其陷入了痛苦的自责当中，负罪感很深，教育引导他理性看待其父亲的死。其父亲之死并不是他吸毒和豪赌直接造成的，其父亲身患癌症，在医学上难以医治，离世只是早晚的问题，这是难以改变的现实，需正确面对，调整认知，无需过多自责，要对未来充满信心。 目标2：通过音乐肌肉放松训练，缓解焦虑情绪。 内容：沙盘开始前，播放舒缓优美的音乐，对来访者进行主动式肌肉放松训练，帮助减少紧张，将注意力集中在积极的想法上，使其体验到愉悦欢快的感受，将来访者从焦虑的思想和情感中带出来。 3. 实施沙盘干预，逐步转化疗愈。 目标：在沙盘这个非语言平台上，借助沙具的象征投射作用，挖掘来访者隐藏在背后的焦虑来源，发现自己被压抑潜意识的冲突，帮助来访者达到自我整合，实现转化与疗愈。 内容：沙盘干预次数共8次，每次约50分钟，持续三个月左右时间。根据沙盘进程与内容发展变化，将整个过程分为四个阶段： （四）具体实施情况 1. 第一阶段：呈现觉察阶段 第一次体验：在引导语下，张某开始抚沙，先把手埋进沙里，后轻轻揉了揉，屏住呼吸静静体会，2分钟后，开始在沙架面前挑选，徘徊了1分钟，小心翼翼地把灰色屋顶的房子放在沙盘中间，后又选了个浅蓝色的房子、飞机、小车、两面红旗、最后放了许多花草（四组）。张某摆放过程比较缓慢，每个沙具摆放考虑再三才放。他分享沙盘的内容时，张某说：“这是我乡下以前的二个房子，那时我、老婆孩子和爸妈住在一起，矮的是旧房子，高的是后来新建的，院子的坪里插着旗杆，坪里停着我的大货车，有生意时出门跑跑，长途虽然比较累，但收入还可以。旁边放了个飞机，想着以后条件要是好了，有空了，想带家人一起出去走走，坐坐飞机，可惜我爸爸没机会了。”说完，眼眶开始红了，眼泪忍不住流下来，平复心情后，给沙盘取名为《家园》”。 初始沙盘对咨询师和来访者来说，都具有很重要的意义，不仅能帮助咨询师收集补充许多第一手资料，还可以帮助来访者开始探索内心深层次的问题与困扰。沙盘中房子是家或归宿的象征，表现来访者内在对安全感的渴望。飞机、汽车表达来访者想借助外界力量的支持，达到实现目的的愿望。 第二次体验：长沙的天气特别冷，张某如约来到咨询室，这次人看上去精神些。面对沙箱，日常现实世界的沙具多了起来，依次摆了医院、税务局、电影院、中国邮政，厕所，加油站、货车、小汽车等。沙盘中心位置有棵茂密的红树叶，树下有环卫工人在认真扫地，医院门口护士在辛勤忙碌着，有二个小朋友在看书，好像在讨论课本内容；有个小男孩很是调皮，爬到爸爸的肩膀上玩耍嬉闹，还有个扎着麻花辫子，穿着粉色裙的小姑娘背着包在散步。结束后，张某给沙盘取名《欢乐集镇》。 沙盘中的内容是来访者以前在镇上生活的情景，整体看起来比较日常化和生活化，画面中，小孩和大人间的互动，让人感觉很温馨。中央位置的大树郁郁葱葱，给人一种力量与坚实感，是生命力的体现；加油站是车辆动力的补给点，当来访者摆此物，表明他意识到自身力量的有限性及渴望补充能量。但沙盘整体依旧稀疏，汽车的方向朝内，没有流动的能量。 从来访者这二次沙盘作品呈现出的内容来看，摆放的沙具种类稀疏，整体流畅性欠缺，主题比较单一，缺乏生机动力，来访者心理能量不足。 2. 第二阶段：修整接纳阶段 第三次体验:张某今天摆沙盘时，杂念少了，表达顺畅些了。他拿起了房子、茶亭、栅栏、旗杆、南瓜和菠萝、浇水桶等，中间位置，一家人紧紧围绕在一起，在栅栏的左后面摆放了一匹白马，左边依旧有邮政和百货商场和工作人员，汽车方向发生了改变，开始朝向外边。 张某说：“我以后有时间得多陪陪老婆孩子，一定要努力工作，再去跑跑长途，创造更好条件供孩子学习和生活，老婆跟着我，吃了苦，以后得多补偿她……”。分享完后，给作品取名为《奔跑》。仔细看沙盘，前面的小车，行走的能量开始出来了；后面的南瓜和菠萝，是一种积极象征，有能量和滋养的含义。左侧后面奔跑的白马，表现张某男性本能力量在逐渐增强，是无意识开始表现的象征。前面娃娃的造型，是他的内在小孩，有退行的意义。 第四次体验:上午，张某面带笑容来到心理咨询中心，看上去心情不错。这回，他在中间位置摆了圆形的火车轨道，火车在上面飞快的奔跑着。后面依旧是他的家园和家人，开了一个网吧，“妈妈”的沙具陪在身边，树木开始多了起来。右下角是收获的区域，有草莓、茄子、辣椒等，果实丰盛、品种多。 张某分享说，“自己从火车到收获点的位置有栅栏围挡着，可能会比较艰辛，但希望以后自己努力工作，相信会如画中那个拿帽的农夫，真正有所收获，能改变家庭目前的囧境，把欠的外债全部偿还。这样，家人能过上安心的日子。”沙盘名字为《秋实》。从沙盘整体画面看，沙盘层次界限开始变得清晰明显。火车象征着巨大的外在力量援助或机遇，轨道呈圆形，代表着来访者能量开始聚集，自性初步浮现。 这个阶段呈现的内容，以意识层面的现实社会生活为主，但沙具（向外的汽车、白马，火车轨道）开始具有积极的含义，呈现的画面由静态转为动态，内心能量从初期的僵化到开始流动，关注点从过去流向未来，说明来访者内心不再消极对待生活，开始主动面对现实。 3. 第三阶段：转化整合阶段 第五次体验：这次沙盘，张某摆了两军对峙的战争场面。画面上部分我们称作“敌方”，画面下部分称作“我方”。“我方”有士兵若干、直升机两架、装甲坦克、大炮、侦探望远镜、医疗救护团队，穿红衣的为本人，为“我方”指挥长，红色旗帜占据的是我方地盘。“敌方”也有士兵若干、直升机两架、大炮三架，颜色浅咖的为指挥长。 张某描述，两方力量旗鼓相当，势均力敌的双方摆出了战斗的架势，在沙漠腹地展开了激烈的战斗，但我方奋力拼战，借助有利地势，取得了本次战役的胜利，沙盘名叫《沙漠行动》。沙盘中出现平行对抗的画面，通过攻击性，原型特征被激活，内心压抑的力量开始释放，来访者开始获取能量，实现自我发展。 第六次体验：张某在上次故事的基础上，延续了军事风格主题。这回，他先在右下角造了一个湖面比较大的湖，湖里放了帆船，沙面上有彩虹、进攻的士兵、坦克、大炮等。分享时，张某指着后面那个绿色士兵，说：“这个是我自己，代表着在所外吸毒的那个我；进攻的士兵，坦克和大炮代表我“戒毒的信心与勇气”；躺着的二个士兵，代表“毒瘾”已经被我打倒；彩虹代表戒毒所大门，彩虹门口的绿色士兵，代表一个崭新的自我，从所内走出来后，我将乘上帆船，开始新的旅程，驶向充满期待、未知的明天！我想了一个名字，就叫《启航》。” 作品中彩虹可能代表的是心理风暴后的宁静和提升，意味着来访者内在力量开始整合，是整合转化的表现，来访者开始以积极的心态争，决心彻底戒除毒瘾，投入到新的生活。 这二次沙盘呈现的战争场景，属于典型自我斗争画面，是处理内心冲突常用的方法。表明来访者试图克服自己的阴影，开始整合内在力量，促进自我发展。 4. 第四阶段：超越成长阶段 第七次体验：张某在栅栏包围的院子里，造了一个湖泊，并摆放了房屋、金字搭、水果、狗、灯塔和天坛等，鲸鱼在水中游动，两座桥浮在在水面上，连在一起，门口有坚固的城墙、堡垒守护着大门。 “沙盘里注入水后，我感觉像是体内注入了新的血液，湖泊建好后，院内的植物、树木、动物们啊，得到了滋养，心理感觉比较畅快，我的家园充满了蓬勃生机。”张某很开心的分享道，沙盘名为《城堡》。 沙盘整体来看是积极的，水代表着生命，是成长和创造的象征，湖水的出现，体现了来访者转化和治愈的倾向和内自动力能量的充足；桥代表连接，连接来访者的的过去、现在、未来；城墙和堡垒可抵御外来物，有保护的作用，给人以安全感；灯塔象征着来访者对未来的期待和内心的追求；天坛是祭祀祈祷的场所，代表着精神上的寄托,是来访者疗愈的重要标志。 第八次体验：随着做沙盘的次数越来多，张某沙盘画面开始越来越饱满，主题内容也越来越丰富。这次沙盘分三个区域，左上角是用栅栏划分的学校小板块，孩子们在希望小学体育馆门口和绿油油的草地上认真看书，右上角主题转换为军事基地，发射基地有火箭导弹、坦克，停着小飞机，门口驻扎着士兵，扛着枪，坚守着职责。沙盘下面部分为休闲主题，里面摆了别墅、假山、旋转木马、美容院、沙滩椅、遮阳伞等，沙滩上长了一排排粽椰树，一艘舰艇在河道中巡逻驶过。沙盘名为《和平年代》。 沙盘中三个小主题，界限明显又相互关联。流动的河流是生命力和无意识的象征，水上行船表示来访者借助无意识本能力量，通过自己的努力，达到自己的目的和愿望。体现了来访者开始能够接纳自己，对离所后的生活充满憧憬与希冀，以积极乐观的心态面对未来的生活。 此阶段摆放的作品画面比较饱满，沙具数量较多，特别是生活场景的摆放，体现了来访者在获得自我成长后，开始展现自我内在世界。画面由初期的封闭孤立开始走向开放有序，由僵滞割裂朝连接沟通转变，主题内容由单一变得丰富。沙盘作品整体和谐流畅，动力性增强。以上种种变化，是治愈的体现。 （五）评估咨询效果，达到预期目标。 来访者自我评估:经过八次沙盘体验后，感觉情绪好了许多，心里没那么焦虑了，晚上睡眠也好许多了，对其父亲的去世没那么不安了，开始能接受现实，勇敢面对以后的生活。 咨询师评估：在整个沙盘游戏过程中，来访者能深入体验，精神状态良好，不再胡思乱想，焦虑情绪得到缓解，睡眠质量有所提高，现实适应能力增强。 他人评估：据张某所在大队民警和学员反映，张某最近几周比以前开朗很多，愿意与他人交流，与其他学员之间关系处理较好，做事时注意力集中，脸上笑容多起来了，精神状态看上去好多了。 心理测试：三个月沙盘治疗结束后，再次运用SCL-90量表、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行测评，SCL-90焦虑因子分由原来的3.8将至1.5分，各因子得分均在1.5分以下；HAMA量表得分由原来的22分将至为13分，焦虑程度明显减轻，心理健康水平有所改善提高，基本达到咨询目标。
【案例思考】
随着毒品泛滥和吸毒人数持续上升，戒毒人员心理问题已成为社会关注的重点。特别是吸食合成毒品的戒毒人员，心理健康状况总体较差，容易产生幻觉、幻听、被害幻想，自伤自残的倾向，在情绪上表现为悲观、抑郁、喜怒无常，在行为上普遍存在自我封闭、缺乏安全感，人际关系不好。 戒毒人员长期处在闭塞的环境中，文化素质普遍偏低，对语言性交流的心理咨询干预技术的理解和领悟具有一定的难度，而沙盘游戏疗法能为戒毒人员提供自由和安全的氛围，其过程中营造的“母子一体性”关系，会使戒毒人员感到轻松自由，能较好的降低戒毒人员的防御心理，减少阻抗，使其更容易顺畅的表达内心的情绪、冲突，有效缓解焦虑、抑郁等负性情绪，可以帮助戒毒人员进行自我心理调试和反省，激发自我治愈的潜力。在今后的戒毒矫治工作中，我们可有效运用沙盘游戏疗法，对戒毒人员人际关系改善、人格完善、降低心理渴求和提高抗复吸能力等方面研究探索，进一步发挥沙盘游戏疗法的干预效果，提高戒毒人员的心理健康水平，提升戒治效果。
