案例内容
【案情简介】
2019年12月15日，蒙某某驾驶普通二轮摩托车至G219线9573公里20米路段处因发生交通事故造成身体受伤，伤后被送入医院住院治疗。出院后蒙某某曾委托鉴定机构行精神障碍残疾鉴定，并就理赔提起诉讼。现靖西市人民法院根据案件需要，委托本中心对蒙某某进行躯体方面的伤残程度鉴定。
【鉴定过程】
一、病历摘要 （一）据靖西市XX医院病历材料（住院号:344XXX）记载： I、住院日期：2019年12月15日～2020年1月11日。 蒙某某，男，64岁，因外伤致头部疼痛，左耳流血约3小时入院。入院情况T: 37.0℃， P: 86次/分， R: 20次/分，BP: 160/ 100mmHg，神志清，急性病容，GCS评分4-5-6分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，左侧耳道有渗血，未见耳鼻漏:未见熊猫眼，口唇未见紫绀。颈软，无抵抗。胸廓未见明显畸形，无触压痛；心肺未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛无反跳痛，未触及包块；肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。左膝部皮肤挫擦伤；脊柱及四肢关节未见畸形，四肢肌力及肌张力正常，活动良好。生理反射存在，病理反射未引 出。辅助检查: DR示 : 1、 考虑左侧颞顶骨线形骨折，建议CT平 扫检查； 2、胸部DR检查未见异常。 住院诊疗经过:完善相关检查，颅脑MRI示: 1、双侧颞叶脑挫裂伤，左额颞顶枕部 硬膜下血肿(亚急性期)，左额颞顶部头皮软组织肿胀并血肿形成; 2、脑白质脱髓鞘病变; 3、鼻窦炎，双侧中耳乳突炎。入院后给予消肿，营养神经，脱 水，降颅内压，补液等支持治疗。于2020-1-3行 左侧微创颅内血肿清除术。术后给予预防感染等处理。出院情况:患者生命征平稳，精神良好，神志清醒，对答切题，头晕、头痛明显好转。 心肺腹检查未见异常，四肢肌力正常。2020-1-6颅脑CT复查示:与2020-1-3片对比:左侧额颞枕顶部硬膜下血肿、双侧颞叶脑挫裂伤较前吸收，病灶缩小。现病情好转，于今日出院。 出院诊断:1.急性颅脑损伤左侧额颞枕顶部硬膜下、硬膜外混合血肿；双侧颞叶脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；左侧颞骨骨折；颅底骨折；右侧枕顶部硬膜下少量血肿；左侧额颞顶部帽状腱膜下血肿；蝶窦、双侧中耳乳突积血；2.左膝部皮肤挫擦伤；3.脑白质脱髓鞘病变；4.双侧筛窦炎症；5.酒精戒断综合征。 II、住院日期：2020年8月8日～2020年8月15日（住院号:344XXX）。 因全身抽搐、意识障碍、呕吐2小时入院，患者2019年12月15日至2020年1月11日在我院神经泌尿外科住院，诊断为“1.急性颅脑损伤-左侧额颞顶部硬膜下、硬膜外混合血肿（双侧颞叶脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；左侧颞骨骨折、颅底骨折、右侧枕顶部硬膜下少量血肿；左侧额颞、蝶窦、双侧中耳乳突积血) ; 2. 左膝部皮肤挫擦伤；3.脑白质脱髓鞘鞘病；4.双侧筛窦炎症；5.酒精戒断综合征”，经手术及对症处理后，好转出院，后生活尚可自理。入院体 征: T36.7℃, P92次/分，R22次/分， BP140/90mmHg。嗜睡，精神差，急性病容，营养差，自动体位，检查合作，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性哕音，HR92次/分，律齐，无杂音，腹部平坦，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力因患者不 配合，未能测出；辅查:头颅及心肺CT示1、 左侧颞顶骨骨折，双侧颞叶软化灶形成；2、透明隔增宽；3、考虑双侧鼻骨、右侧上颌窦上壁陈旧性骨折；4、鼻窦炎 症、积液；5、双侧胸膜肥厚；6、心脏增大，主动脉、冠状动脉硬化。 住院诊疗经过:辅检:头颅MRI平扫+DWI功能成像: 1、双侧颞叶脑软化灶；2、待除外左侧岛叶脑梗死，请结合临床，建议复查: 3、脑白质脱髓鞘病变，脑萎缩。入院经神经内科医师会诊后子苯巴比妥注射液10 q12h。丙戊酸钠抗癫痫0.4 tid抗癫痛、镇静(地西泮针)、纠正电解质紊乱及对症支持治疗。出院情况:患者仍反复抽指。次数较频繁，治疗效果欠佳，家属要求至上级医院进一步诊治，经请示科主任后予办理出院转院。 出院诊断:1、继发性癫痫；2、颅脑外伤术后；3、低钾血症。 （二）据右江XX医学院附属医院病历（住院号: 000832XXX）记载： 住院日期：2020年8月15日～2020年8月31日。 蒙某某，男，64岁，因“肢体抽搐伴意识模糊7天。”入院。患者家属代述患者于2020 0年8月8 日下午7时左右无明显诱因下肢体抽搐，开始时为右边头部抽搐，逐渐蔓延至右脸、躯干及四任意识模糊、呼之不应，两眼上翻，牙关张开，四肢伸直、僵硬，伴呕吐，呕吐胃内容物，无舌咬伤.无畏寒、发热、恶心、腹泻，无四肢无力、尿便失禁等不适，症状持续约1小时后由靖西市人民医院救护车接送入院，予药物后(具体不详)患者抽捕缓解，住院期间予苯巴比妥注射液100mg Q12 H、丙戊酸钠抗癫痛0.4 TID抗癫痫，地西泮镇静、纠正电解质紊乱及对症支持治疗，患者无再发抽捕，仍存在意识障碍，言语含糊，于昨天早上6时左右开始出现头皮抽搐，抽搐逐渐向右嘴角、右脸及脖子发展，夜间小便失禁2次，无肢体抽搐、呕吐白沫等，右嘴角持续发作未见好转，为进一步诊治来我院急诊科就诊，拟“癫痫"收住我科。体格检查:神志模糊，心肺腹未见明显异常，神经系统检查:意识模糊，言语欠流利，高级神经功能检查无法配合。双瞳孔等大等圆，直径约3mm,双侧对光反射灵敏，眼球各向活动充分，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，余颅神经检查正常，四肢肌张力正常，肌力5级，腱反射(++)，巴氏征(-),双侧痛觉存在。病理征阴性。脑膜刺激征:颈软，无抵抗，双侧克尼格征(-),布鲁津斯基征(-)，自主神经检查未见异常。辅助检查: 颅脑+胸部CT平扫: 1.左侧颞叶低密度灶，建议行头颅MRI进一步检查;2透明间腔形成(先天变异); 3.肺部炎症，建议治疗后复查; 4.主动脉及冠状动脉粥样硬化。 入院后完善相关检查，心电图:窦性心律;T波异常。于2020-8-17行腰椎穿刺术，监测颅内压115mmH2O,脑脊液清亮透明，脑脊液生化、脑脊液常规+细胞学检查、墨汁染色找新型隐球菌、涂片找革兰氏染色菌、涂片找抗酸杆菌、普通细菌培养+药敏未见明显异常。行自身免疫性脑炎相关抗体检查提示阴性。脑电图:1、重度异常EEG(异常背景上右中央、顶、枕、后新区少量散发性尖-慢综合波);2、异常BEAM。头颅+肺部CT: 1.左侧颞叶低密度灶，建议行头颅MRI进一步 检查; 2透明间腔形成(先天变异); 3.肺部炎症， 建议治疗后复查: 4.主动脉及冠状动脉粥祥硬化。腹部，泌尿系彩超:右肾结石(10X4mm);前列腺增生;肝、胆、胰、脾、左肾、膀胱未见明显异常: 双侧输尿管未见扩张。头颅磁共振平扫+增强+磁共振波普成像+MRA+MRV: 1.考 虑双侧颞叶软化灶形成并周围胶质增生。2.双侧额顶叶白质区脱髓鞘。 3.左侧横窦细小，左侧乙状窦未见显示，4.颅脑MRA未见明显异常。心脏彩超:轻度肺动脉高压;左心收缩功能正常。住院期间复查:血常规、 肝肾功能、电解质未见明显异常。复查头颅MRI: 1.考虑双侧颞叶软化灶形成并周围胶质增生。2右侧胼胝体压部、双侧放射冠区及额顶叶白质区脱髓鞘改变，(与2020-8-21MRI对比，双侧放射冠 区及额顶叶白质区病变增多，右侧胼胝体压部新发小斑片状病变)。复查脑电图: 1、中-重度异常EEG(双侧弥漫性θ波);2、异常BEAM。入院治疗上予心电监护、吸氧、保持呼吸道通畅，予镇静、解控、抗癫痈、抗病毒、激素冲击、护胃补钙、维持水电解质平衡及对症支持治疗。 出院时情况:患者神志清醒，肢体抽搐症状较前好转，对答不切题，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，无肢体抽搐、意识障碍、大小便失禁，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。查体:生命体征平稳，心肺腹未见阳性体征，神经系统:神志清醒，言语欠清晰流利，对答不切题，高级神经功能检查下降。双瞳孔等大等圆，直径约3mm,双侧对光反射灵敏，眼球各向活动充分，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，余颅神经检查正常，四肢肌张力正常，肌力5级，腱反射(++)，巴氏征(-)。双侧痛觉存在。病理征阴性。脑膜刺激征 (-)， 自主神经检查未见异常。经治疗后症状较前好转，家属要求今日出院，请示上级医师同意后，予今日办理出院。 出院诊断: 1.重症病毒性脑炎；2.继发性癫痫( 癫痫持续状态）；3.肺部感染；4.右肾结石；5.前列腺增生症。 二、法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对蒙某某进行活体检查并对送检的影像片进行审阅。 2.活体检验 蒙某某，男，66岁，神志清，缓慢步行入检查室，接触被动，问话不答，能简短说话，但不能有效言语交流，尚能遵嘱做动作，但完成不佳。四肢肌张力、肌力正常。四肢活动可。 其女儿代述患者车祸外伤住院治疗好转出院后，于2020年8月因癫痫发作，到靖西市人民医院住院，发作时摔倒，不省人事，面部及四肢抽搐，口吐白沫及呕吐，带药出院，服抗癫痫药出院后3个月左右，又发作一次，送到医院就诊，医院没安排住院，门诊开药后回家。回家至今坚持服药后，没有再发作，但不敢停药。 3.影像资料审阅 2020-8-8头颅CT（编号：17270XXX）：左侧颞顶骨骨折，骨折线稍模糊；双侧颞叶软化灶形成。 2020-8-15头颅CT（编号：2008151XXX）：双侧颞叶软化灶形成。 2020-8-18头颅MRI（编号：2008151XXX）：双侧颞叶软化灶形成并周围胶质增生，双侧放射冠区及额顶叶白质区脱髓鞘。
【分析说明】
1、被鉴定人蒙某某颅脑损伤及其后遗症的因果关系鉴定 被鉴定人蒙某某车祸外伤致头部疼痛，左耳流血约3小时于2019年12月15日入院，神清，左侧耳道有渗血，四肢肌力及肌张力正常，活动良好。颅脑MRI示 双侧颞叶脑挫裂伤，左额颞顶枕部硬膜下血肿(亚急性期)，左额颞顶部头皮软组织肿胀并血肿形成；脑白质脱髓鞘病变。临床予行左侧微创颅内血肿清除术等治疗后，伤情稳定，好转出院。2020年8月8日被鉴定人突然出现全身抽搐、意识不清、呕吐等并入院就诊，CT检查见双侧颞叶软化灶形成，临床诊断为继发性癫痫，并住院予抗癫痫用药治疗。2020年8月15日因癫痫症状持续转院治疗，行EEG检查示重度异常脑电图表现(异常背景上右中央、顶、枕、后新区少量散发性尖-慢综合波)。予镇静、解痉、抗癫痫等对症及综合治疗，出院时抽搐症状好转，但仍遗留言语欠清，对答不切题等后遗症。从被鉴定人本次车祸受伤后的临床经过分析，其有明确的车祸致伤颅脑等外伤史，结合影像学检查符合急性颅脑损伤（左侧额颞枕顶部硬膜下、硬膜外混合血肿、双侧颞叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、左侧颞骨骨折、颅底骨折、右侧枕顶部硬膜下少量血肿、左侧额颞顶部帽状腱膜下血肿）表现，后期出现双侧颞叶软化灶、言语智能障碍及癫痫等后遗症表现与颅脑损伤基础对应吻合，为颅脑外伤后遗症表现。故可认定被鉴定人颅脑外伤及后期出现的继发癫痫等后遗症与2019年12月15日交通事故外伤存在直接因果关系。 2、被鉴定人蒙某某的伤残等级评定 被鉴定人蒙某某因本次车祸所致损伤主要为颅脑外伤，后期出现继发外伤性癫痫。临床已微创颅内血肿清除术等治疗，并针对继发癫痫予以抗癫痫治疗。治疗后，好转出院。目前检见被鉴定人神志清醒，但言语表达沟通困难，尚能遵嘱动作，四肢肌力基本正常，无肢体抽搐。根据被鉴定人住院及门诊病历记录，伤者为2019年8月8日首次癫痫发作，表现为意识不清，呕吐，四肢抽搐，住院予丙戊酸钠抗癫痫治疗，但症状尚未改善，仍抽搐，隧转院治疗。行脑电图检查为重度异常EEG表现，经抗癫痫、解痉等治疗后，病情稳定好转。出院后一直按时服用抗癫痫药物至今，未出现癫痫再发作。被鉴定人首次发作出院后坚持遵医嘱服用抗癫痫药物，经规范性药物治疗已达1年，并有效控制发作。故认定属于轻度外伤性癫痫。依照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布《人体损伤致残程度分级》标准5.9.1.2款、5.10.1.8款的规定，蒙某某本次车祸致颅脑损伤后出现继发性性癫痫（轻度）已构成九级伤残；致颅脑损伤行微创颅内血肿清除术后构成十级伤残。
【鉴定意见】
1、颅脑损伤后出现继发性性癫痫（轻度）评定为九级伤残。 2、颅脑损伤行微创颅内血肿清除术后评定为十级伤残。
