案例内容
【案例背景】
消化道出血现已是内科疾病的常见病，也是致死率较高的疾病，随着场所开展应收尽收工作以来，各类常见病的发生率也逐渐上升，由于场所的医疗条件有限和病残人员增多给场所戒毒医疗工作带来前所未有的挑战。 消化道出血病例发生的经过： 2020年5月7日3：00，戒毒人员李某某出现呕血、便血，血样成咖啡色，量约300ML，神志清，驻所医务人员了解其情况后立即拨打协作医院急救电话并报告所值班领导，于2020年5月7日3：20分医院救护车到达所区，对李某某进行详细询问和简单治疗处理后带至医院急诊科，到达医院进行抽血、CT等检查，确诊为上消化道出血。
【案例基本情况】
典型临床症状：消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现。 一般状况：失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。主要根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，循环血量可在1h内自行改善，因此无明显症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，说明出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。 脉搏：脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、出现心率加快。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至不能扪及脉搏时，失血已达1600ml以上。 血压：血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更严重的出血，血压可降至零。 判断是否继续出血：临床上不能单凭血红蛋白下降或大便柏油样来判断出血是否继续出血。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便隐血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便隐血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。1.反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。2.胃管抽出物有较多新鲜血。3.在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。4.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。 消化道出血治疗： （一）院外急救。如果大量出血又未能及时送到医院，则应立即安慰病人静卧，消除其紧张情绪，注意给病人保暖，让其保持侧卧、取头低脚高位，可在脚部垫枕头，与床面成30度角，这样有利于下肢血液回流至心脏，首先保证大脑的血供。呕血时，病人的头要偏向一侧，以免血液吸入气管引起窒息。病人的呕吐物或粪便要暂时保留，粗略估计其总量，并留取部分标本待就医时化验。少搬动病人，更不能让病人走动，同时严密观察病人的意识、呼吸、脉搏，并快速通知急救中心。吐血时，最好让病人漱口，并用冷水袋冷敷心窝处。此时不能饮水，可含化冰块。 （二）院内治疗。1.上消化道出血的治疗。（1）一般治疗，卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉能路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时?引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。（2）补充血容量。当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应立即输入足够量的全血。（3）上消化道大量出血的止血处理。一是胃内降温通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。二是口服止血剂消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。三是内镜直视下止血，内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。四是食管静脉曲张出血的非外科手术治疗。包括气囊压迫、经颈内静脉门腔分流术（TIPS）和降低门脉压力的药物治疗。 2.下消化道出血的治疗。下消化道出血是一种常见的肠道疾病，主要症状是便血，如果长期便血，会造成严重后果，所以出现下消化道出血的情况一定要及时治疗。（1）一般治疗。总的原则是按不同的病因确定治疗方案，在未能明确诊断时，应积极的给予抗休克等治疗。患者绝对卧位休息，禁食或低渣饮食，必要时给予镇静剂。经静脉或肌肉途径给予止血剂。治疗期间，应严密观察血压、脉搏、尿量。注意腹部情况，记录黑便或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容、尿常规、血尿素氮、肌酐、电解质、肝功能等。（2） 手术治疗。（3）介入治疗。（4）内镜治疗。
【案例思考】
在应收尽收工作开展的基础上，严格按照要求落实新收入所体检，对血常规异常特别是血色素异常的戒毒人员，应询问病史，及所外就诊经历。 在准确了解入所体检结果的情况下，在戒毒人员入所后加强后续跟踪，动态了解病情，有条件的定期抽血查血色素。 所内发生戒毒人员消化道出现后，根据场所医疗条件，迅速制定治疗和就医方案，从而降低消化道出血的致死率。 加强场所自身戒毒医疗建设，确保所内小病不出所，大病能初步治疗，为严重疾病和突发疾病争取更多的时间，从而确保场所的安全稳定。
