案例内容
【案情简介】
（一）案情摘要 被鉴定人杨某某因“右膝关节包块2年”于2013年9月23日就诊于某某县中医院，诊断为“右侧腘窝囊肿”，于2013年9月24日在腰麻下行“右膝关节滑膜囊肿切除术”，术后出现右小腿外侧麻木、踝关节及足趾背伸受限。经治疗其症状有所改善。目前治疗终结，医患双方共同委托进行医疗损害司法鉴定，并按照《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残程度评定，同时对误工时间、护理时间、营养时限及后期医疗费给予评定。 （二）资料摘要 1、某某县中医院入院记录（住院号XXXX）摘录：时间：2013年9月23日，姓名：杨某某，男，59岁。主诉：右膝关节包块2年。现病史：患者于2年前无明显诱因右膝关节出现一圆形包块，逐渐增大，偶伴右下肢乏力，麻木，不伴疼痛，不伴畏寒发热，不伴心慌胸闷，起病后未行任何治疗。门诊以“右腘窝囊肿”收入院。既往史及其他史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。无职业病史。查体：T36.5℃，P80次/分，R21次/分，BP110/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作，脊柱正常，四肢无畸形，无压痛，运动正常，关节无红肿，四肢无水肿。专科检查：右腘窝有一3cm×3cm包块，质韧，可滑动。西医诊断：右腘窝囊肿。 2、某某县中医院2013年9月23日心电图（号：XXXX）报告：1、窦性心律；2、心电轴左偏。 3、某某县中医院2013年9月24日检验报告：白细胞4.38×109/L，红细胞4.29，血红蛋白139.00g/L，血小板116.00×109/L，ABO血型：AB型，RH血型：阳性。 4、某某县中医院2013年9月24日检验报告：凝血酶原时间12.1秒，国际标准化比例1.08，部分凝血活酶时间24.9秒，纤维蛋白原2.30g/L，凝血酶时间14.3秒。 5、某某县中医院2013年9月24日检验报告：总蛋白70.9g/L，白蛋白46.4g/L，球蛋白24.5g/L，A/G1.89，总胆红素6.1umol/L，直接胆红素2.4umol/L，间接胆红素3.70umol/L，谷丙转氨酶28IU/L，谷草转氨酶20IU/L，谷酰转肽酶27IU/L，碱性磷酸酶80IU/L，尿素氮7.35mmol/L，尿酸220.5umol/L，二氧化碳结合力31.4mmol/L，葡萄糖6.6mmol/L，乙肝表面抗原阴性。 6、某某县中医院2013年9月25日胸片（号：XXXX）报告：双肺未见实质性病变。 7、医患沟通记录：可能发生的病情变化（并发症）、预后及医疗风险和防范措施：术后切口感染、出血、复发。 8、某某县中医院2013年9月24日手术记录摘录：术前诊断：右腘窝囊肿。术中诊断：右膝关节滑膜囊肿。手术名称：右膝关节滑膜囊肿切除术。手术经过：麻醉成功后，取俯卧位，上止血带，常规消毒铺巾，驱血、充气，止血带至60Kpa计时。取右膝腘窝外侧S型切口，长约6cm，切开皮肤、皮下组织、切开腘筋膜，于腓肠肌外侧头偏内侧见一3cm×3cm灰白色肿块，基底部位于关节囊，沿肿块周边钝性分离，于基底部切除肿块，缝合关节囊，松开止血带，彻底止血，碘伏盐水冲洗创腔，放置半管引流，逐层缝合，关闭切口，包扎，术毕，安返病房。术中出血20ml，标本送病检。 9、某某医学检验所2013年9月27日病理诊断报告（号XXXX）：（右膝关节滑膜）纤维脂肪组织增生伴骨化生。 10、某某县中医院2013年9月25日病程记录摘录：术后第1天，患者诉切口疼痛，右下肢麻木，精神饮食欠佳。查体：神清，检查合作，头颅五官无异常，颈软，心肺腹（-），切口敷料可见渗血、渗液，压痛，腓侧感觉丧失，踝关节背伸活动受限，右下肢稍浮肿，神经反射存在。科主任查房后指示：西医诊断：右膝关节滑膜囊肿，行抗炎、营养神经补液对症支持治疗。 11、某某县中医院2013年9月26日病程记录摘录：术后第2天，患者仍诉切口疼痛，右下肢麻木，精神饮食欠佳。查体：神清，检查合作，头颅五官无异常，颈软，心肺腹（-），切口敷料可见少许渗血、渗液，压痛，腓侧皮肤感觉丧失，踝关节背伸活动受限，右下肢无浮肿，神经反射存在。辅检：胸片正常。给予抗炎、营养神经补液对症支持治疗，神灯照射、观察病情变化。 12、某某县中医院2013年9月30日病程记录：患者诉切口疼痛，右下肢麻木，精神食欲欠佳。查体：神清，检查合作，头颅五官无异常，颈软，心肺腹（-），切口敷料干燥，无渗血、渗液，压痛，腓侧感觉丧失，踝关节背伸活动受限，右下肢稍浮肿，神经反射存在。辅检：肾功能正常。西医诊断：右膝关节滑膜囊肿。行抗炎、营养神经补液对症支持治疗。 13、某某县中医院2013年10月3日病程记录摘录：患者诉切口疼痛好转，右下肢麻木，精神饮食欠佳。查体：神清，检查合作，头颅五官无异常，颈软，心肺腹（-），切口敷料干燥，无渗血、渗液，轻压痛，腓侧感觉丧失，踝关节背伸活动受限，右下肢浮肿，神经反射存在。辅检：病检示：（右膝关节滑膜）纤维脂肪组织增生伴骨化生。行抗炎、营养神经补液对症支持治疗。观察病情变化。 14、某某县中医院2013年10月16日病程记录摘录：患者诉右下肢麻木，精神饮食一般。查体：神清，检查合作，头颅五官无异常，颈软，心肺腹（-），腓侧感觉丧失，踝关节背伸活动受限，右下肢稍浮肿，神经反射存在。西医诊断：右膝关节滑膜囊肿。患者病情好转，今日出院。嘱：1、院外继续相关药物巩固治疗；2、不适随诊。 15、某某县人民医院2013年11月19日肌电图/诱发电位报告（号：XXXX）提示：考虑腓总神经损伤。 16、某某市第一人民医院2014年3月3日肌电图/诱发电位（号：XXXX）报告：右侧腓总神经损害。 17、某某市第二人民医院2018年3月6日肌电图/诱发电位（号：XXXX）报告：右侧腓总神经支配肌呈部分失神经损害。 （三）医患双方观点 1、患方观点：患方认为腘窝囊肿切除是常见手术，并不复杂。手术后并发腓总神经损伤是医方在手术过程中造成的。应承担全部责任。 2、医方观点：根据杨某某的病史、症状、体征，右腘窝囊肿诊断成立，手术指征明确，并进行了术前小结，履行了告知义务，治疗期间我院没有违背诊疗常规及医疗操作规程。手术后虽然出现了腓总神经损伤，但院方给予了积极配合治疗。
【鉴定过程】
宜都明信法医司法鉴定所2018年3月22日接受医患双方鉴定委托，指派鉴定人对其提供的鉴定材料进行了审核，根据鉴定委托事项，采用SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》对被鉴定人进行了活体检验，并运用医学及法医学原理给予了分析判断，依照《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残程度评定，并根据相关规定对损害赔偿项目给予评定。 体格检查：自行步入，自动体位，检查合作，神清，对答切题，头颅无畸形，无压痛，颈软，胸廓对称，无畸形，无压痛，心肺腹（-），脊柱（-），右侧腘窝6cm斜形手术切口瘢痕，右小腿在髌骨下缘15cm处测量周径为37cm，左小腿在髌骨下缘15cm处测量周径为38.5cm，右小腿前外侧感觉迟钝，右踝关节背伸肌力Ⅲ+级，右足踇趾背伸肌力Ⅲ+级，双下肢等长，左下肢肌力、肌张力正常，神经生理反射存在，无病理征。
【分析说明】
被鉴定人无明显诱因出现右腘窝处包块2年余，逐渐增大，偶伴右下肢乏力，麻木，不伴疼痛，不伴畏寒发热。查体：右腘窝有一3cm×3cm包块，质韧，可滑动。术前检查无手术禁忌症。手术切除囊肿后送检组织病理学检查结果为：（右膝关节滑膜）纤维脂肪组织增生伴骨化生。患者术后第一天出现右下肢（小腿）麻木，腓侧感觉丧失，踝关节背伸活动受限，后经肌电图检查证实为右腓总神经损伤。目前术后已三年余，法医学检验：右侧腘窝6cm斜形手术切口瘢痕，右小腿在髌骨下缘15cm处测量周径为37cm，左小腿在髌骨下缘15cm处测量周径为38.5cm，右小腿前外侧感觉迟钝，右踝关节背伸肌力Ⅲ+级，右足踇趾背伸肌力Ⅲ+级。因此，被鉴定人右侧腘窝囊肿术后并发右腓总神经损伤后遗腓总神经支配肌肌力减退予以认定。 综上所述，结合查阅相关医学文献、杨某某病历资料及法医学检验，依据《中华人民共和国侵权责任法》中有关医疗过错判定相关规定及行业权威共识，现就双方委托的医疗损害鉴定作如下分析说明： （一）某某县中医院在杨某某诊疗过程中存在的过错 1、医方术前未尽到结果预见义务。根据某某县中医院杨某某病历资料分析，某某县中医院在杨某某诊疗过程中均未对“腘窝囊肿”术中可能并发腓总神经损伤给予预见，无任何防范措施可查，特别是在术中发现囊肿位于“腓肠肌外侧头偏内”时，理应引起术者高度关注腓总神经与囊肿之间的解剖关系，采取必要的防范措施避免对腓总神经造成损伤。上述事实客观上表明医方对于“腘窝囊肿”术中可能并发腓总神经损伤认识不足。 2、医方未尽到注意义务。腓总神经位于小腿上端外侧，位置表浅，神经束粗大易以辩认。“腘窝囊肿”为骨科二级手术，难度一般，且术中囊肿界限清楚，与周围组织无粘连（手术记录）。因此，只要术者熟悉腘窝结构及腓总神经解剖位置，仔细操作，防止过度牵引手术野组织，腓总神经损伤并发症并非不可避免。 3、腓总神经损伤后医方采取医疗补救措施有限。杨某某术后从第一天出现右下肢（小腿）麻木、腓侧感觉丧失、踝关节背伸活动受限（病程记录）至出院共计住院21天，虽然医方给予了营养神经和物理治疗，但未分析术后并发症原因，在肌电图已证实腓总神经损伤时也未采取必要的手术探查腓总神经措施，从而遗留永久性腓总神经损害。 （二）医疗过错与损害后果因果关系 杨某某因“右腘窝囊肿”就诊某某县中医院，术前检查未发现右腓总神经损害任何症状与体征，“右腘窝囊肿”切除术后即出现右小腿麻木、腓侧感觉丧失、踝关节背伸活动受限等腓总神经损伤表现（肌电图检查证实）。由此可见，腓总神经损伤与“右腘窝囊肿”手术在时间间隔上存在着连续性，在手术区域解剖结构上存在吻合性，其损害后果与医方未尽到预见义务、注意义务及丧失医疗补救时机存在因果关系。 （三）参与度 杨某某“右腘窝囊肿”术前无右腓总神经损害症状与体征。其“腘窝囊肿”手术为骨科二级手术，难度一般，且术中未发现右腘窝解剖结构不清、囊肿与腓总神经粘连等异常情况，若医方在术前能预见腓总神经损伤的可能，并采取一定的防范措施，术中仔细操作，该并发症并非不可避免；即使发生腓总神经损伤并发症后若能及时采取医疗补救措施（手术探查、松解、吻合、减压等），也有可能减轻其损害程度。根据湖北省司法鉴定协会《医疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》，综合考虑医方为少数民族山区县，医疗水平发展受到地域性限制等因素，判定其医疗过失参与程度为E级，参与度系数值为90%。 （四）伤残程度评定：被鉴定人右侧腓总神经损害后遗支配肌群部分肌力Ⅲ+级，比照《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.1.6条之规定，评定伤残等级为十级。 （五）误工时间评定：依照GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.8.2条之规定，评定误工时间为365天。 （六）护理时间评定：依照GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.8.2条之规定，评定护理时间为150天。 （七）营养时限评定：依照GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.8.2条之规定，评定营养时限为60天。 （八）后期医疗费评定：依照SF/Z JD0103008-2015《人身损害后续诊疗项目评定指南》中相关规定，被鉴定人右小腿部分肌瘫（不全瘫痪）行康复治疗费用约3000元。
【鉴定意见】
（一）医疗损害鉴定：某某县中医院在杨某某右侧腘窝囊肿治疗过程中医疗行为存在过错，其过错与右腓总神经损伤存在因果关系，参与度为E级，参与度系数值为90%。 （二）伤残程度评定：被鉴定人杨某某伤残等级为十级。 （三）误工时间评定：评定误工时间为365天。 （四）护理时间评定：评定护理时间为150天。 （五）营养时限评定：评定营养时限为60天。 （六）后期医疗费评定：评定后期医疗费约3000元。
