案例内容
【案情简介】
2018年5月9日，董某（女，63岁）行走时被电动正三轮轻便摩托车碰撞受伤。经某司法鉴定所鉴定，其鉴定意见为：被鉴定人董某因2018年5月9日道路交通事故致左侧额颞叶及右侧额叶及右侧小脑半球挫裂伤、右侧额部及左侧额颞顶部硬膜下血肿、右侧枕部硬膜外血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、脑疝、颅内感染、右侧枕骨骨折、左侧蝶窦骨折、右侧肩胛骨骨折等。目前遗留四肢肌力4级的伤残等级评定为五（5）级伤残；致颅脑损伤（经手术清除脑组织）的伤残等级评定为九（9）级伤残。保险公司对原鉴定意见有异议，现法院为办案需要，委托本中心参照《人体损伤致残程度分级》对被鉴定人董爱招的伤残等级进行重新鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.2018年5月9日至6月11日住院病历 主诉：车祸致头部外伤后神志不清2小时。检查：昏迷状态，GCS4分，气管插管中。右侧瞳孔有眼疾，瞳孔无法检查，左侧瞳孔3.0mm，对光反射消失。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平坦，触之软。刺痛下四肢肢体肌力Ⅰ级，右Babinski征阴性，左Babinski征阴性，Kernig征阴性。CT片（2018-5-9）示枕骨右侧骨折，累及后颅窝，中颅窝少许积气，左侧蝶窦骨折，右侧枕部硬膜外血肿，右侧额部、左侧额颞顶部硬膜下血肿，左侧额颞叶、右侧额叶挫裂伤，外伤性蛛血，脑肿胀、脑疝可能，蝶窦、右侧乳突鼓室鼓窦积液，枕顶部头皮血肿。 诊疗经过：于5月9日行左额颞顶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术（术中形成骨瓣约9cm×11cm，见左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，左侧额颞顶急性硬膜下血肿约40ml，左额叶广泛脑挫裂伤，左颞散在脑挫裂伤，清除硬膜下血肿及脑挫裂伤灶），术后予抗感染、护脑、化痰、营养支持等治疗。 出院诊断：右侧额部、左侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧枕部硬膜外血肿，左侧额颞叶、右侧额叶挫裂伤，创伤性蛛网膜下腔出血，脑疝，枕骨右侧骨折，左侧蝶窦骨折，低蛋白血症，凝血功能异常，失血性贫血，电解质紊乱，肺部感染，右侧肩胛骨骨折，颅内感染，左侧额颞叶、右侧额叶及右侧小脑半球挫裂伤。 出院情况：神志基本清楚，刺痛下双上肢肌力Ⅳ+级，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常。 2.2018年9月25日至10月31日住院病历 主诉：脑外伤术后颅骨缺损失4月。检查：神志模糊，右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射存，左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射存。左侧额颞顶颅骨缺损，约8×12cm大小，四肢肌张力正常，全身浅、深反射均正常，四肢肌力Ⅳ级，右Babinski征阴性，左Babinski征阴性，Kernig征阴性。CT片（2018年8月29日）示脑外伤左侧额颞顶部术后观，左侧额颞叶及右侧额叶挫裂伤后改变，部分已趋向软化灶，右侧枕骨骨折累及后颅窝底。 诊疗经过：于9月28日行颅骨修补术，术后予预防感染、预防癫痫、皮下负压引流等对症治疗。出院诊断：左额颞顶手术后颅骨缺失，脑外伤后综合征，继发性癫痫。 出院情况：神志模糊，GCS评分14分，左眼视物稍模糊，右上肢肌力Ⅳ-级，余肢肌力Ⅳ级，肌张力正常。 3.2018年12月24日至12月24日住院病历 主诉：颅骨修补术后3月，头痛10余天伴四肢无力4天。检查：神志嗜睡，GCS=3+5+6=14分，双侧瞳孔等大等圆，双上肢不自主抖动，左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧额颞顶颅骨修补术后改变。CT片（2018年12月24日）示左侧枕叶、胼胝体压部缺血梗塞灶，脑积水，左侧额颞叶大片软化灶，左侧额顶颞部颅骨修补术后改变。 诊疗经过：予预防癫痫、脱水降颅压等对症支持治疗。 出院诊断：脑积水，脑外伤综合症，左侧额颞顶颅骨修补术后。 4.2018年12月25日至12月31日住院病历 主诉：头部外伤术后7月余，行走不稳1周。检查：神志清楚，GCS评分15分，四肢肌张力正常，全身浅、深反射均正常，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅰ级，左上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ级，右Babinski征阴性，左Babinski征阴性，Kernig征阴性。 诊疗经过：予护脑、预防癫痫等对症治疗。 出院诊断：脑外伤综合症，脑积水。 5.2019年1月4日至1月25日住院病历 主诉：脑外伤术后半年余伴行走困难。 诊疗经过：于1月9日行脑室-腹腔分流术，术后予抗炎、抗癫痫、镇痛等对症治疗。 出院诊断：脑积水术后。 6.2019年1月25日至1月31日住院病历 主诉：脑外伤术后8个月，意识下降、四肢无力一月。检查：神志嗜睡，GCS13分（E3V4M6），遵嘱动作，检查合作，头颅无畸形，嗅觉粗测正常，双眼视力粗测正常，视野粗测未见明显异常，眼裂大小正常，两侧对称、无下垂，眼球活动自如，双瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏，双侧视乳头无水肿，面部痛温觉正常，双侧角膜反射存在，嘴角不偏，鼻唇沟无变浅，四肢无肌颤或肌萎缩，四肢肌力4级，肌张力稍高，四肢腱反射正常，左侧巴氏征（-），右侧巴氏征（-），左侧克氏征（-），右侧克氏征（-），左侧戈登征（-），左侧霍夫曼征（-）。 诊疗经过：予抗感染、护胃、改善内环境、预防癫痫发作、稳定血压、化痰、营养神经等对症治疗及高压氧、针灸等康复治疗。 出院诊断：脑外伤术后，颅骨修补术后，脑室-腹腔分流术后。 7.2019年2月11日至3月19日住院病历 主诉：脑外伤术后8月余伴四肢无力1月余。检查：神志清，GCS14-15分，对答切题，无耳鼻流血流液，左瞳孔φ2mm左右，对光反射存。四肢活动存，上肢肌力Ⅳ级，下肢肌力Ⅳ-级，四肢肌张力略增加，双巴氏征（+）。 诊疗经过：予积极防治感染、神经营养等对症支持治疗及康复锻炼。 出院诊断：颅内损伤术后，脑积水术后。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）、《人体损伤致残程度分级》对被鉴定人董爱招进行检验。 2.体格检查 神志清楚，由其家属陪同下步入检查室，能独立行走，但呈小碎步步态。左颞部见一长25.0cm弧形手术瘢痕，胸部见一长4.5cm纵行手术瘢痕。双眼球活动自如，双眼白内障，以右眼明显，瞳孔对光反射受影响。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，发音清楚。四肢肌力Ⅴ级，肌张力稍增高，双上肢偶有不自主抖动，指鼻不准确，闭目难立征（±），左肩关节活动略受限，双上肢腱反射（++），双侧膝反射略亢进（+++），踝反射（++），腹壁反射正常、对称，双侧巴氏征未引出，双侧霍夫曼征（-）。 3.阅片所见 复阅2018年5月9日CT片：右枕顶部软组织肿胀、密度增高，右枕骨见线状骨质断裂、骨折线累及斜坡，右枕部颅板下见梭形致密阴影，大脑镰旁见线状致密阴影，左额颞部颅板下见弧形致密阴影，右额叶及左额颞叶均见斑片状高低混杂密度影，尤以左额叶明显，右侧小脑见斑片状高低混杂密度影。提示右枕顶部头皮血肿，右枕骨骨折，右枕部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，右颞部硬膜下血肿，右额叶及左侧额颞叶脑挫裂伤，右侧小脑挫裂伤。 复阅2018年5月9日CT片：左额颞部开颅术后改变，部分颅骨缺如，左颞部脑组织见气体影，双侧额叶及右侧小脑见斑片状高低混杂密度影，大脑镰旁见线状致密阴影，右枕骨骨质断裂。提示左额颞部开颅术后改变，部分颅骨缺如，左颞部脑组织积气，双侧额叶及右侧小脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右枕骨骨折。 复阅2018年12月27日MRI片：左侧额颞部颅骨修补术后改变，两侧额颞叶、右侧小脑半球、左侧侧脑室后角旁均见长T1长T2异常信号，脑室系统扩大。提示左侧额颞部颅骨修补术后，两侧额颞叶、右侧小脑半球、左侧侧脑室后角旁软化灶形成。 复阅2020年4月29日CT片：左侧额颞部颅骨修补、脑积水分流术后改变，人工颅板在位，双侧额颞叶、左侧枕叶及右侧小脑半球见片状低密度阴影，左侧脑室较右侧稍扩大，内见引流管在位。提示左侧额颞部颅骨修补、脑积水分流术后，双侧额颞叶、左侧枕叶及右侧小脑半球软化灶形成。
【分析说明】
根据委托方提供的病历、影像资料等，结合体格检查及案情，分析如下： 被鉴定人董某于2018年5月9日因交通事故致头部外伤后神志不清。临床检查：昏迷状态，GCS4分，气管插管中，刺痛下四肢肢体肌力Ⅰ级。影像学检查示右枕顶部头皮血肿，右枕骨骨折，右枕部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，右颞部硬膜下血肿，右额叶及左侧额颞叶脑挫裂伤，右侧小脑挫裂伤。经临床行左额颞顶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术（术中形成骨瓣约9cm×11cm，见左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，左侧额颞顶急性硬膜下血肿约40ml，左额叶广泛脑挫裂伤，左颞散在脑挫裂伤，清除硬膜下血肿及脑挫裂伤灶），术后予对症支持治疗，后又行颅骨修补术及脑室-腹腔分流术。伤后至今近2年，临床症状稳定。 现场检查被鉴定人能独立行走，但呈小碎步步态，四肢肌力Ⅴ级，肌张力稍增高，双上肢偶有不自主抖动，指鼻不准确，闭目直立征（±），左肩关节活动略受限，双上肢腱反射（++），双侧膝反射略亢进（+++），踝反射（++）。 根据上述损伤的形态特征、临床表现，结合案情及本中心现场检查、阅片，分析认为，上述损伤及后遗症与此次交通事故存在直接因果关系。 被鉴定人颅脑损伤后遗留轻度非肢体瘫运动障碍（能独立行走，但呈小碎步步态，四肢肌张力稍增高，双上肢偶有不自主抖动，指鼻不准确，闭目直立征可疑，双侧膝反射略亢进），参照《人体损伤致残程度分级》第5.8.1.6）项之规定，构成八级伤残。 被鉴定人颅脑损伤行开颅术后（术中清除挫伤脑组织），参照《人体损伤致残程度分级》第5.9.1.3）项之规定，构成九级伤残。 其余损伤及后遗症未达人体损伤评残标准。
【鉴定意见】
被鉴定人董某颅脑交通伤，其颅脑损伤行开颅术后（术中清除挫伤脑组织），现遗留轻度非肢体瘫运动障碍的后遗症，分别评定为人体损伤八级、九级伤残。 图1-5，2018年5月9日 CT片，右枕顶部头皮血肿，右枕骨骨折，右枕部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，右颞部硬膜下血肿，右额叶及左侧额颞叶脑挫裂伤，右侧小脑挫裂伤 图6-8，2018年5月9日 CT片，左额颞部开颅术后改变，部分颅骨缺如，左颞部脑组织积气，双侧额叶及右侧小脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右枕骨骨折 图7-12，2018年12月27日MRI片，左侧额颞部颅骨修补术后，两侧额颞叶、右侧小脑半球、左侧侧脑室后角旁软化灶形成 图13-15，2020年4月29日 CT片，左侧额颞部颅骨修补、脑积水分流术后，双侧额颞叶、左侧枕叶及右侧小脑半球软化灶形成。
