案例内容
【案情简介】
2021年6月13日，王某（铁路道看护人员）正在推动防护栏关闭道口时被抢行通过铁路道口的车撞伤。现委托，要求对王某残疾等级（依据《人体损伤致残程度分级》）、护理依赖程度（依据《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014））予以司法鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1. 2021年6月13日市某医院入院记录摘抄：既往史：平素健康状况：一般，有糖尿病史，手术外伤史：15年前有心脏瓣膜置换术， 专科情况：神志清楚，左胸压痛（+），挤压征可疑，左上腹压痛可疑，2021年6月13日肺部CT：肺挫伤，腹腔积液，肋骨骨折。入院诊断：胸部挫伤，肺挫伤，腹部积液，肋骨骨折，创伤性脾血肿，补充诊断：创伤性脾破裂？ 2.市某医院出院记录摘抄: 入出院日期：2021年6月13日-2021年7月8日： 入院诊断：胸部挫伤，肺挫伤，腹腔积液，肋骨骨折，创伤性脾血肿，心律失常，心脏瓣膜病（瓣膜置换术后）。 出院诊断：脑梗死；左侧颈内动脉闭塞；左侧大脑中动脉闭塞；左侧大脑前动脉闭塞；多发伤：（1）腹部损伤：创伤性脾破裂，创伤性腹膜后血肿，腹腔积液，（2）胸部损伤：肋骨骨折，胸部挫伤，肺挫伤，两侧胸腔积液，（3）全身多处外伤；肺部感染；心律失常；心脏瓣膜病（瓣膜置换术后）2型糖尿病。 诊疗过程：入院后胸外科予以吸氧、止痛、消肿等对症支持治疗，后出现血压下降，急诊查床边彩超提示脾破裂可能，急诊行剖腹探查术，术中证实脾脏破裂，予脾脏切除，术后转入ICU，后2021.7.6突发脑卒中表现，急诊行头颈CTA检查提示左侧大脑中动脉梗塞，予以行“经皮颅内动脉取栓术+脑血管造影术”，术后再次入住ICU，予以脱水、减轻脑水肿等对症治疗。 出院时情况：患者神志浅昏迷，胸部正中线可见一长约15cm左右陈旧性疤痕，四肢肌力检查不配合。 3.市某医院床边超声检查报告单摘抄：1058290 检查时间：2021.6.13 超声提示：双侧颈动脉粥样硬化合并左侧斑块形成。 4.市某医院病理检查报告单（病理号：2107448）摘抄： 临床诊断：创伤性脾破裂，肉眼所见：脾脏一枚，14X9X4cm，脾脏表面见2处破裂口，长4-5cm。病理诊断：符合外伤性脾破裂。 5.市某医院手术记录摘抄：2021019495。 手术日期：2021年7月6日。 手术名称：经皮颅内动脉取栓术脑血管造影，手术步骤：造影提示：右侧颈总动脉未见异常，右侧颈内动脉C1段轻中度狭窄伴斑块形成，最狭窄处狭窄约50%，右侧颈外动脉血流通畅，右侧大脑中动脉血流通畅，右侧大脑前动脉A1段未见发育，右侧后交通动脉开放，右侧椎动脉血流通畅，左侧颈总动脉未见异常，左侧颈内动脉C7段闭塞，左侧颈外动脉血流通畅，左侧大脑中动脉及大脑前动脉闭塞，左侧后交通动脉开放，左侧椎动脉纤细，血流止于左侧小脑后下动脉，基底动脉血流通畅，双侧大脑后动脉血流通畅，双侧小脑上动脉、小脑前下动脉，小脑后下动脉血流通畅…… 6.市某医院出院记录摘抄： 入出院日期：2021年7月8日-2021年9月30日。 入院诊断：多发性创伤：腹部损伤：创伤性脾破裂术后、创伤性腹膜后血肿、腹腔积液，胸部损伤：肋骨骨折、胸部挫伤、肺挫伤，多发软组织损伤；急性脑梗塞术后（经皮颅内动脉去栓+脑血管造影）；心律失常、心房颤动；心脏瓣膜病术后；2型糖尿病。 出院诊断：急性脑梗塞术后（经皮颅内动脉去栓+脑血管造影）；心律失常、心房颤动；心脏瓣膜病术后；2型糖尿病；肺部感染；双下肢肌间静脉血栓；高血压病1级；多发性创伤：腹部损伤：创伤性脾破裂术后、创伤性腹膜后血肿、腹腔积液，胸部损伤：肋骨骨折、肺挫伤，多发软组织损伤。 住院经过：完善相关检查，治疗上予以抗感染、补液、减轻脑水肿等对症治疗，经治疗后神志清楚，混合性失语，右上肢活动不能，双下肢乏力，予以运动疗法、平衡功能训练等。 出院时情况：右上肢活动不能，肌力、肌张力检查不能配合，ADL评分50分。 7.市某医院出院记录摘抄： 入出院日期：2021年10月3日-2021年10月19日。 入出院诊断：肺炎、2型糖尿病，（左）肺结节，高血压病3级，很高危，脑梗死，心脏瓣膜病（术后），脾术后。 住院经过：完善相关检查，头颅CT：左侧额顶颞叶大面积梗死伴软化灶，左侧枕叶脑梗死，两侧基底节区，侧脑室旁多发性腔隙性脑梗死，治疗上予以抗感染对症治疗。 8.某医院CT诊断报告单（检查号：C20210830306）摘抄：检查所见左侧额颞叶斑片状高低混密度影，周围见大片稍低密度影，相应部分脑组织肿胀，相应区域脑沟、脑裂稍变浅；左侧枕叶、两侧基底节区及两侧脑室旁可见多发斑片低密度影，诊断意见：左侧额颞叶出血性脑梗死，较（20210810片）比较稍有吸收，左侧枕叶、两侧基底节区及两侧脑室旁脑梗死伴软化灶形成。 （二）法医学检验 2021年10月29日依据《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）；《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD0103006-2014）对被鉴定人进行法医临床活体检查。 检查结果： 主诉：因道路交通事故致胸腹部外伤，危及生命，临床予以脾脏切除术后，后突发脑梗死，现四肢瘫痪，不能说话，日常生活依靠家人照顾。 检见：头颅无畸形。五官端正。双侧胸廓对称，胸廓无畸形，胸部正中检见一长约12.0cm缝合瘢痕。左上腹部检见一长约16.5cm缝合瘢痕。右侧下肢肌力4-级，右侧上肢肌力3级，左侧上下肢肌力4级。四肢血运、感觉正常基本正常。生理反射存在，病理反射未引出。 日常生活活动能力检查及评分结果：进食、用厕、小便始末、大便始末、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走十项日常生活活动能力评分总分值为50分。 阅片：2021年6月13日王某部CT片（片号：1231815）示：双肺挫伤，双侧胸腔积液，肋骨骨折。 2021年6月20日王某颅脑+腹部CT片（片号：1235113）2张示：双侧腔隙性梗死灶、脑软化灶，余脑实质未见明显异常；脾脏切除术后改变。 2021年7月7日王某颅脑CT片（片号：02148683）示：双侧腔隙性梗死灶，左侧额颞叶低低密度影，局部伴斑点状高密度影，新发出血性脑梗塞可能。 2021年7月28日王某颅脑CT片（片号：0011478368）示：双侧侧脑室旁脑梗死，左侧额颞叶出血性脑梗死。 2021年8月10日王某颅脑CT片（片号：0011478368）示：左侧额颞叶脑出血性脑梗死，左侧枕叶、右侧基底节区及两侧脑室旁脑梗死伴软化灶。 2021年8月10日王某颅脑CT片（片号：0011478368）示：左侧额颞叶斑片状高低混密度影，周围见大片稍低密度影，相应部分脑组织肿胀，相应区域脑沟、脑裂稍变浅；左侧枕叶、两侧基底节区及两侧脑室旁可见多发斑片低密度影，诊断意见：左侧额颞叶出血性脑梗死，较（20210810片）比较稍有吸收，左侧枕叶、两侧基底节区及两侧脑室旁脑梗死伴软化灶形成。
【分析说明】
根据委托方提供的案情及病史材料，结合本所检验所见及阅片结果分析如下： （一）因果关系及残疾等级评定：被鉴定人王某于2021年6月13日因道路交通事故致车祸伤及胸腹部2小时入院就诊，入院后经临床和影像学检查，诊断为脑梗死；创伤性脾破裂，创伤性腹膜后血肿，腹腔积液等，伤后查体示神志清楚，左胸压痛（+），挤压征可疑，左上腹压痛可疑，后出现血压下降，（2021.6.13）急诊查床边彩超提示脾破裂可能，急诊行剖腹探查术，术中见腹腔大量积血，左上腹血凝块较多……见脾脏上极见两处裂伤，长约4cm及5cm，证实脾脏破裂，予脾脏切除，术后病理诊断符合外伤性脾破裂，结合外伤史，伤后查体、影像学检查、手术记录及病理检查报告，分析认为其创伤性脾破裂，创伤性腹膜后血肿，腹腔积液与本次交通事故具有直接因果关系（完全作用），原因力大小为96%-100%。 动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死简称动脉硬化性脑梗死，是供应脑部的动脉系统中的粥样硬化斑块和血栓形成，造成动脉狭窄、阻塞，引起急性的局灶性脑缺血，临床表现为一组突然发生的局灶性神经功能缺失综合征。脑动脉粥样硬化主要发生在供应脑部的大动脉和中等动脉，动脉粥样硬化好发于颈动脉起始段，颈内动脉近分叉处和虹吸段，大脑中动脉起始段、椎动脉、基底动脉和主动脉弓。脑动脉粥样硬化最严重的部位在颈内动脉近分叉处和基底动脉的上段、中下段和椎动脉，大脑的中和后动脉相对较轻。虽然颈部动脉易发生动脉粥样硬化，但通常无症状。 原有糖尿病基础、血液黏滞度增高或者高血病使脑血管发生变性等，在受到外力后均可能在疾病的基础上促使脑梗死的发生。 本案中被鉴定人既往健康，糖尿病史，15年前有心脏瓣膜置换术，存在双侧颈动脉粥样硬化合并左侧斑块形成。事故发生时被鉴定人正在推动防护栏关闭道口，提示其既往四肢肌力尚可，本次外伤致其失血性休克，脾破裂，临床予以脾脏切除手术，后2021.7.6（伤后3周余，住院期间）突发脑卒中临床表现，急诊行头颈CTA检查提示左侧大脑中动脉梗塞，予以行“经皮颅内动脉取栓术+脑血管造影术”，术后影像学提示其双侧基底节区、左侧额颞叶出现新鲜脑梗死，尤其是左侧额颞叶为急性出血性脑梗死，呈动态改变，分析认为，被鉴定人年纪较大，既往存在糖尿病史、心脏瓣膜置换手术史、双侧颈动脉粥样硬化合并左侧斑块形成，同时无明确颅脑外伤史及影像学改变，本次外伤致其失血性休克、脾破裂，外伤后卧床、止血药物使用及因创伤、手术等对凝血系统的影响等，在上述既往存在脑梗死危险因素的基础上，起到不利作用，且脑梗死的出现与本次外伤间隔不长，在时间上具有关联性，术中证实左侧大脑中动脉及大脑前动脉闭塞与左侧额颞叶急性出血性脑梗死在解剖学伤具有一致性，故分析认为其本次外伤与本次急性出血性脑梗死的出现具有因果关系（轻微至次要作用），建议原因力大小为10%-40%（参考值25%）。现遗有失语症、四肢瘫痪等后遗症。 故被鉴定人王某（成年人）因交通事故致创伤性脾破裂，与本次交通事故具有直接因果关系（完全作用），原因力大小为96%-100%，临床予以脾切除手术治疗，依据《人体损伤致残程度分级》5.8.4.2)之规定，构成八级残疾；其本次外伤与急性出血性脑梗死的出现具有因果关系（轻微至次要作用），建议原因力大小为10%-40%（参考值25%），其后遗四肢瘫（肌力4级以下），依据《人体损伤致残程度分级》5.5.1.5)之规定，构成五级残疾。 （二）护理依赖程度评定：被鉴定人王某（成年人）因交通事故致创伤性脾破裂，急性出血性脑梗死等。临床予以脾脏切除，经皮颅内动脉取栓术+脑血管造影术等对症处理。现遗有进食、用厕、小便始末、大便始末、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走十项日常生活活动能力评分总分值为50分，依据《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）4.2.2.1）之规定，被鉴定人王某需要部分护理依赖（损伤参与度25%）。
【鉴定意见】
（一）被鉴定人王某（成年人）因交通事故致创伤性脾破裂继发急性出血性脑梗死，其急性出血性脑梗死，后遗四肢瘫（肌力4级以下），构成五级伤残，与本次交通事故具有因果关系（轻微至次要作用），建议原因力大小为10%-40%（参考值25%）；其创伤性脾破裂，临床予以脾切除手术治疗，构成八级残疾，与本次交通事故具有直接因果关系（完全作用），原因力大小为96%-100%。 （二）被鉴定人王某需要部分护理依赖（损伤参与度25%）。
