案例内容
【案情简介】
据XX市公安局交通警察支队一大队道路交通事故认定书第34180212020000xxxx号记载：2020年08月14日，方XX因交通事故致伤。现受张XX（丈夫）和中国XX财产保险股份有限公司XX支公司共同委托，要求对其伤残等级，误工期、护理期、营养期，护理依赖程度进行鉴定。 1.XX医院出院记录（住院时间：2020年8月14日-2020年8月26日，住院号：0455095001）摘要： 患者因头部外伤伴意识障碍1小时入院，查体：神志浅昏迷，右侧颞顶头皮淤肿，可及一约1cm不规则头皮裂口伴出血，双瞳孔直径3mm，对光反射顿，右侧外耳道出血，颈软，右肩锁部淤肿，双肺呼吸音粗，多发软组织损伤，肌力检查不能配合，本院2020年8月14日头胸腹CT200814231检查提示：广泛脑挫伤、蛛网膜下腔出血、急性硬膜下出血、气颅、多发颅骨骨折。 神经外科重症监护，予以止血、抗癫痫、补液等治疗，急诊于全麻下行左额颞顶开颅颅内血肿清除术+失活脑组织清除+内加压+去骨瓣减压术。 出院诊断：重症内开放性颅脑损伤、广泛脑挫伤伴蛛网膜下腔出血、原发性脑干损伤、急性硬膜下出血、多发颅骨骨折伴气颅、多处软组织损伤。 2.XX医院出院记录（住院时间：2020年8月26日-2020年10月21日，住院号：20004078）摘要： 患者因脑出血外院治疗一周入院，查体：昏迷，营养发育欠佳， 推入病房，查体不能合作，呼之无应答，右侧颞部可见约15cm的马蹄形手术疤痕，手术切口愈合良好，鼻饲导管在位，畅，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸音粗，双肺闻及少许啰音及痰鸣音，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力0-1级。 入院后完善相关检查，治疗上给与营养脑神经、高压氧昏迷促醒等对症支持治疗。 出院诊断：1.涉及使用康复操作的医疗；2.闭合性颅脑损伤重型；3.右侧偏瘫；4.言语障碍。 3.XX医院出院记录（住院时间：2020年10月22日-2020年11月10日，住院号：0461005001）摘要： 患者因颅脑损伤术后伴颅骨缺损2月余入院，查体：神清，精神欠佳，运动性失语，查体部分配合，左额颞顶部见陈旧性手术疤痕，约15*12cm2大小颅骨缺损，骨窗皮肤凹陷，口角左偏，双肺呼吸音清，右上肢肌力1级，右下肢肌力5级，左侧肢体肌力正常。 入院后神经外科护理常规，于2020-10-31日在全身麻醉下行颅骨缺损修补术。 出院诊断：手术后颅骨缺失、脑外伤恢复期。 4.XX医院出院记录（住院时间：2020年11月10日-2020年12月1日，住院号：20005446）摘要： 因颅骨修补术后十天入院，神清，精神尚可，营养发育中等，扶入病房，有自发语言，无意义言语，有指令动作，无法对答，头部纱布包扎，左侧肢体活动自如，右侧上肢肌力2级，下肢肌力4-级。 入院完善检查，予给予针灸、高压氧等对症支持治疗。 出院诊断：1.涉及使用康复操作的医疗；2.闭合性颅脑损伤重型；3.颅骨缺损修补术后；4.脑外伤后遗症 失语症。 5.XX医院出院记录（住院时间：2020年12月1日-2020年12月23日，住院号：20005815）摘要： 患者三月前因车祸致颅脑损伤、右肩软组织损伤，急诊入人民医院抢救，经过手术级后续康复治疗，仍遗留右侧肢体活动不利，言语障碍，患者神清，精神可，有自发语言，无意义语言，有指令动作，无法对答，右上肢肌力2级，下肢肌力4-级。 入院后积极完善相关检查，以行气活血，通络止痛为指导给与针刺拔罐治疗等。 出院诊断：中医诊断：1.漏肩风病（气滞血瘀证） 西医诊断：1.闭合性颅脑损伤重型；2.颅骨缺损修补术后；3.脑外伤后遗症；4.言语困难和失语。 6.XX医院出院记录（住院时间：2021年5月3日-2021年5月13日，住院号：21001984）摘要： 患者因右侧肢体活动不利伴言语不清8月余伴头晕头痛3天入院，查体：神清，精神欠佳，营养发育一般，步入病房，查体合作，言语不清，左侧肢体肌力正常，右上肢肌力2-3级，上抬稍受限，右下肢体肌力3-4级。 入院后完善相关检查，治疗上予以营养脑神经、高压氧等对症处 理。 出院诊断：1.闭合性颅脑损伤重型；2.右侧偏瘫；3.言语障碍；4.康复医疗。 7.XX医院病程记录：方XX，住院号：0455095001。 【2020-08-14】：入院情况：因“头部外伤伴意识障碍1小时”入院。患者约于1小时，前因车祸致头部受伤，伤后意识不清，右颞顶部头皮瘀肿，伴右侧外耳道出血，伤后有呕吐，为胃内容物，伴小便失禁，未见抽搐发作。查体：抬入病房，神志浅昏迷，查体不合作。 【2020-08-20】：日患者病情无特殊变化，无抽搐，存右侧肢体活动障碍，鼻饲流质。神志浅昏迷，查体不能配合，右肩锁部瘀肿，四肢肌张力不高。 【2020-08-22】：者意识障碍改善，神志呈昏睡状，存失语、右侧肢体活动障碍，生命征稳定。右侧肢体肌力0级。 【2020-08-24】：者意识障碍改善，神志呈昏睡状，存失语、右侧肢体活动障碍，生命征稳定。查体不能配合。右侧肢体肌力0级。 8.宣城市中医医院病程记录：方XX，住院号：20004078。 【2020-08-26】因“脑出血外院治疗一周”入院。查体：昏迷，营养发育欠佳，推入病房，查体不能合作，呼之无应答。左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力0-1级。 【2020-09-02】查体：昏迷，查体不能合作，呼之无应答。鼻饲导管在位，畅。左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力0-1级。 【2020-09-03】查体：精神较前好转，查体不能合作，呼之无应答。左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力0-1级。 【2020-09-07】患者家属代诉患者情况尚可。查体：神志较前好转，查体不能合作，呼之无应答。左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力0-1级。 【2020-10-11】患者家属代诉患者右肩仍有疼痛，查体：神志较前好转，营养发育欠佳，查体不能合作，呼之无应答。左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力0-1级。主治医师查房后示：患者目前病情平稳，病情较前明显好转。 【2020-10-20】患者家属代诉患者右肩部疼痛较前好转，流质饮食，查体：神志较前好转，营养发育欠佳，查体合作。左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力0-1级。 【2020-10-21】出院小结示：查体：神志清晰，左侧肢体肌力正常，右上肢肌力2-3级，上抬稍受限，右下肢体肌力3-4级。 8.XX医院病程记录：方XX；住院号：0461005001。 【2020-10-23】查体：神清，精神欠佳，运动性失语，查体部分配合；右上肢肌力1级，右下肢肌力5级，左侧肢体肌力正常。 【2020-11-10】出院小结示：查体：神清，精神欠佳，运动性失语，查体部分配合；口角左偏，右上肢肌力1级，右下肢肌力5级。左侧肢体肌力正常。
【鉴定过程】
2021年12月17日，在保险方和被鉴定人丈夫共同见证下，在本所对被鉴定人进行检查。 语言检查情况：神尚清，精神一般，对于简单问题及简单指令动作尚可以理解并配合，但不能通过言语表达出来，如让其跟着法医后面学习发音，配合度较好，法医写几个简单的字，问其含义和是否认识，均摇头，检查过程中，想让丈夫过来，只能抬头望着丈夫和肢体动作示意丈夫，尝试喊丈夫姓名，发不出，只能发“嗯”，在法医耐心指导和引导下，多次尝试后能够发出“嗯、啊、乌、方、云、吃、上”音，但让其再多次尝试发简单的连词，如“乌云、方XX、上下、吃饭、睡觉”，均尝试失败，仅仅能够跟着法医后面重复上述简单的单音，连词发音不行，偶尔哼出“哎哟（哟发音很轻）”连词，缺乏有意义的言语。 肢体检查情况：左颞顶部可见一类马蹄形疤痕，颅骨修补术后，左侧肢体肌力、肌张力正常，右上肢肌力4-级（右上肢肌力较左侧肢体部分抵抗外加同等阻力），右下肢肌力5-级(右下肢肌力较左侧下肢抵抗外加同等阻力，略差)，肌张力尚可，可慢行，余未见明显异常。 按照肢体情况对其躯体伤残日常生活活动能力进行评分：进食10分，床上活动10分，穿衣5分，修饰5分，洗澡5分，床椅转移15分，行走15分，小便始末10分，大便始末10分，用厕10，总分值95分。 阅片记录： 2020年08月14日XX医院CT片（CT200814238）2张示：左侧额颞顶叶广泛脑挫裂伤，左额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，中线结构稍右偏，环池显示欠清，多发颅骨骨折伴气颅。右锁骨中段骨折，右侧部分肋骨骨皮质欠连续。 2020年08月15日XX医院CT片（CT200815001）1张示：左额颞顶部颅骨开颅去骨瓣术后，局部颅内积气伴周围软组织肿胀影，额颞叶可见少许片状高低混杂密度影。 2020年10月31日XX医院CT片（CT201031127）1张示：左侧额颞顶部颅骨修补术后，局部积气影，左额颞叶见片状低密度影，左侧脑室可见扩张。 2021年08月30日XX医院CT片（CT003292）1张示：左侧额颞顶部颅骨修补术后改变，左额颞叶可见大片状软化灶区，左侧脑室积水扩张明显。 2021年12月17日XX院区CT片（20211217456）1张示：左侧额颞顶部颅骨修补术后改变，与2021年8月30日片相仿，左额颞叶可见大片状软化灶区，左侧脑室积水扩张明显。
【分析说明】
根据送检的现有材料、影像资料及法医学检验所见，分析如下： 根据提供的材料，被鉴定人方XX于2020年08月14日因交通事故致伤，完善影像学等检查后临床诊断有：重症内开放性颅脑损伤、广泛脑挫伤伴蛛网膜下腔出血、急性硬膜下出血、多发颅骨骨折伴气颅等损伤，住院行左额颞顶开颅颅内血肿清除术+失活脑组织清除+内加压+去骨瓣减压术以及止血、抗癫痫、补液等治疗，后于2020年10月31日行颅骨缺损修补术，并行相关康复治疗，住院期间的病史资料证明其伤后出现失语、右侧肢体偏瘫等情况。 （一）伤残等级评定 根据被鉴定人伤后病史资料，结合法医复阅影像片和本次检查验证，上述临床诊断的重症内开放性颅脑损伤（广泛脑挫伤伴蛛网膜下腔出血、急性硬膜下出血、多发颅骨骨折伴气颅）成立，并且伤后遗留运动性失语和右侧肢体偏瘫，病史资料和目前法医查体情况前后印证。 综上，被鉴定人重度颅脑损伤诊断明确，左侧额颞叶广泛脑挫裂伤经治疗后遗留大片状软化灶区并脑室明显扩张，其左侧脑器质性损害的部位与引起运动性失语、右侧肢体偏瘫的脑解剖部位相吻合，具有引起上述功能异常的损伤基础。目前检见被鉴定人存在“对于简单问题及简单指令动作尚可以理解并配合，但不能通过言语表达出来，多次尝试可重复一些简单的单音，连词发音不行，偶尔哼出“哎哟（哟发音很轻）”连词，缺乏有意义的言语”等，上述语言表现情况符合完全性运动性失语的诊断标准；另被鉴定人右侧肢体偏瘫经功能康复后，有所好转，目前可自行缓慢步入检查示，查体见右上肢肌力4-级、右下肢肌力5-级。 依据《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人方XX因交通事故致重度颅脑损伤，现遗留完全性运动性失语，符合[5.5.1.2]条之规定，评定为五级伤残；遗留右上肢肌力4-级、右下肢肌力5-级，类比右上肢单瘫（肌力4级），符合[5.8.1.5]及附则6.1条之规定，评定为八级伤残。其颅脑外伤性开颅术资料，符合[5.10.1.8]条之规定，评定为十级伤残。 （二）误工期、护理期、营养期评定 被鉴定人方XX因交通事故致重度颅脑损伤等多发伤，临床对症治疗，结合被鉴定人损伤、病程及恢复等情况，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》[4.7.3]、[A.2]、[A.4]、[A.5]等规定，予以综合评定：建议其误工期为伤后至本次伤残评定前一日，护理期及营养期为住院期间。 （三）护理依赖程度评定 按照肢体情况对被鉴定人方XX目前躯体伤残日常生活活动能力进行评分：进食10分，床上活动10分，穿衣5分，修饰5分，洗澡5分，床椅转移15分，行走15分，小便始末10分，大便始 末10分，用厕10分，总分值95分，依据《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147-2014）中第4.1和4.2条之规定，评定目前未达护理依赖程度。
【鉴定意见】
（一）被鉴定人方XX因交通事故致重度颅脑损伤，现遗留完全性运动性失语，评定为五级伤残；遗留右上肢肌力4-级、右下肢肌力5-级，评定为八级伤残；行颅骨修补术，评定为十级伤残。 （二）被鉴定人方XX因交通事故致重型颅脑损伤等多发伤，综合评定建议其误工期为伤后至本次伤残评定前一日，护理期及营养期为住院期间。 （三）评定被鉴定人方XX目前未达护理依赖程度。
