案例内容
【案例背景】
有研究表明，儿茶酚胺与多种心肌疾病包括缺血性心脏病和心力衰竭等的发生、发展及演变有密切的关系。高浓度的儿茶酚胺可致心肌损害，如：心脏肥大、心肌的再灌注，心肌纤维化、心肌梗塞及心肌病。长期滥用该种药物往往会产生以上所述各种并发症，这些并发症大多难以处理，有时甚至危及生命。而吸食冰毒会对内源性儿茶酚胺的释放起到促进作用；吸食病态化的影响也可致小血管内皮细胞和小血管痉挛等。由于个人体质差异，吸食方式或次数、浓度不同、时间长短不同等等各种因素干扰，所产生的疾病或症状会出现不同。比如冠心病心绞痛，当我们遇到一个病人有典型心绞痛症状，通常会下意识地考虑该病症可能是由于冠状动脉粥样硬化造成冠脉狭窄所致的心肌缺血所致，但有时并不是这样。下面介绍一例由于吸食冰毒所致的非粥样硬化性冠心病案例。
【案例基本情况】
吸毒人员岳某某，男，41岁，吸食冰毒5余年，2017年9月因吸食冰毒被强制隔离戒毒两年，入所体检情况：自诉高血压病史1年余，不稳定型心绞痛病史2年，未曾长期正规治疗。否认手术、外伤及传染病病史。查体情况：血压160/120mmHg，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。血常规、肝功能、肾功能均正常。心电显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波双向、低平，提示下壁心肌缺血。 （一）制定方案：根据岳某某的既往病史及入所体检情况，初步诊断为“冠心病、高血压病”拟定如下治疗方案： 1. 给予常规药物治疗冠心病及高血压病，密切监测岳某某病情变化，及时调整药物并辅以心理疏导治疗； 2. 用药一段时间后若病情控制良好，则制定长期治疗方案；若病情控制不佳，及时到社会医院做进一步检查治疗。 （二）具体实施： 入所后给予岳某某口服单硝酸硝酸异山梨酯20mg、拜阿司匹林0.1g，1次/日（晚）；丹参片3片/次，3次/日;硝苯地平缓释片Ⅱ20mg,1次/日。 用药第5天，岳某某自述出现头痛、头胀等不适反应，考虑到此为硝苯地平缓释片Ⅱ引起的副作用，将硝苯地平缓释片Ⅱ改为降压0号，1片/次，2次/日，美托洛尔1片/次，2次/日。 用药第10天，岳某某心率降低至50次/分，考虑到此为服用美托洛尔引起的副作用，遂停用美托洛尔。停用后4天岳某某心率维持在60-70次/分，血压维持在140/90mmHg左右，未出现不适症状。 用药第15天，岳某某因胸闷、发憋伴心前区隐痛就诊，查心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，心率59次/分，与入所心电图有所变化，给予速效救心丸10粒含服后症状缓解，嘱其继续口服上述药物，注意休息，不适随诊。 用药第18天，岳某某夜间睡眠时，先后两次出现胸闷、发憋症状，心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，心率50次/分，给予速效救心丸10粒含服后症状缓解。因病情反复，岳某某出现情绪波动，偶有出现拒诊情况，故及时请具有心理咨询资质的人员，对岳某某进行沟通和疏导，其表示在以后诊疗过程中会积极配合。 由于岳某某反复出现心绞痛症状，为避免延误病情，遂带岳某某到社会某三甲医院诊治。查冠脉CTA提示：冠脉未见明显异常。专家通过详细的问诊、查体及查阅相关辅助检查资料和病历后，考虑患者病情是由吸毒致冠脉内壁损伤或小动脉痉挛所致，属于非粥样硬化性冠心病范畴。建议在原用药方案的基础上加用通心络3粒/次，3次/日，益气活血，通络止痛治疗；尼可地尔2.5mg/次，3次/日，缓解冠脉痉挛，增加冠脉血流量，抗心绞痛治疗，另外加用卡托普利控制血压。 回所后，根据三甲医院医生医嘱，我们继续密切监测患者病情，观察生命体征变化，制定新的用药方案：口服单硝酸硝酸异山梨酯20mg，1次/日、拜阿司匹林0.1g/次，1次/日（晚）；口服丹参片3片/次，3次/日；口服降压0号,1次/日；口服；通心络3粒/次，3次/日；口服尼可地尔2.5mg/次，3次/日。 用药1个月，期间岳某某出现1次胸痛、胸闷，持续时间较短，程度明显较轻，未通知医护人员，休息后自行缓解。 用药2个月，岳某某未出现明显胸闷、胸痛等类似症状，且血压控制良好。 此后继续按此方案服药至今，岳某某无明显不适症状。
【案例思考】
（一）合理用药 非粥样硬化性冠心病不是以冠状动脉粥样硬化样改变所致的冠脉狭窄而出现心绞痛症状的一类疾病，造成该类疾病的原因很多，常见的有冠状动脉痉挛、内壁损伤、动脉炎、X综合征、冠脉夹层、肌桥等等。本病例中通过冠脉CTA的检查，排除了粥样硬化性冠心病，同时也排除了如冠脉夹层、肌桥等其他原因。 综合考虑患者症状最有可能是由吸毒致冠脉内壁损伤或小动脉痉挛所致。为此，制定以下治疗方案：单硝酸硝酸异山梨酯和尼可地尔联合运用达到扩冠、增加冠脉血流量作用，同时尼可地尔又有很好的缓解冠状动脉痉挛的作用；运用拜阿司匹林，因其有抗凝作用，又有明确的降低稳定性和不稳定性心绞痛发病风险的作用；运用中成药物丹参片、通心络，达到益气活血，通络止痛作用；降压0号、卡托普利控制血压。运用本治疗方案对该患者病情控制起到了良好的作用。 （二）莫让惯性思维限制医疗诊治 本病例通过岳某某的症状、体征及心电图检查，我们很容易会考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病，血管狭窄所致的心肌缺血，并给予相关药物治疗，效果不佳。当社会三甲医院冠脉CTA结果回报后，我们才会想到去考虑别的原因，这就提示我们，固有的思维或者是经验，并不是百分百可靠，对每一个病人的诊治，尤其是吸毒人员，都要全面去考虑、斟酌，发现问题后要积极思考，寻找原因和解决问题的方法，不断开拓自己的思维，积累经验，避免被固有的思维所限制。 （三）莫让心理疏导成为摆设 吸毒人员往往存在一定的心理问题，对于患病吸毒人员，由于病情反反复复，往往会出现焦虑不安，甚至拒诊的情况。本案例中岳某某自入所后出现胸闷、胸痛等症状，经过初期治疗后并未缓解，导致岳某某在诊疗过程中出现了焦虑、拒诊的情况，但经过专业人员的心理疏导，逐渐消除其疑虑，保证了诊疗的顺利进行。因此，心理疏导治疗在整个治疗过程中起到了很重要的作用，提示我们在今后的治疗过程中要充分发挥心理疏导治疗的作用。
