案例内容
【案例背景】
骨科疼痛症是临床上多种骨科疾病导致的以疼痛为主要表现的症候群，早期、有效缓解疼痛是该类疾病治疗的重要目标。吸毒人员机体功能普遍紊乱，骨科疼痛症在戒毒所就诊病例中并不少见，临床上常以镇痛阶梯疗法予以对症止痛，该疗法在使用不同级别的镇痛药时往往并存胃肠道损害、药物依赖等副作用，作权宜之计无妨而长期使用则不宜。药物运用的限制使该类疾病疗效寥寥，且令戒毒医疗机构处于缓解症状需求与药物副反应风险的两难抉择中。 2016年至2019年的3年间，我所联用曲安奈德、利多卡因对13例不同病程、不同病因、不同病变程度的骨科疼痛患者进行封闭治疗，短期有效率达92%，强戒期内随访复发率低，在场所医疗机构对此类疾病的治疗上有一定的借鉴性。现对此疗法进行回顾，与业内同行共同探讨。
【案例基本情况】
（一）13例患者基本情况 我所联用曲安奈德、利多卡因封闭治疗骨科疼痛症患者13例，其中肩周炎3例，骨茎突狭窄性腱鞘炎1例，膝内侧副韧带损伤2例，第三腰椎横突综合征2例，肱骨外上髁炎(网球肘)4例，跟骨结节韧带炎1例。患者皆男性，年龄18-55岁，病程2周到3年，疼痛程度中度到重度不等。 13例患者查血尿常规、血沉均无异常，抗“O”及类风湿因子检测阴性，病变部位DR片、CT、核磁共振等影像检查排除骨骼异常。经临床症状、体格检查及相关辅助检查明确骨科疼痛症病因，并排除消化性溃疡、糖尿病、结核病、化脓性感染等全身疾病以及肾上腺皮质激素使用禁忌症。 （二）封闭治疗方案 1.封闭步骤：患者取最佳暴露体位，保持情绪放松。5ml注射器抽取注射液曲安奈德10mg、2%利多卡因20-40 mg备用。触诊患处，找到最明显的疼痛点，以签字笔做“+”为定位标记。1%碘伏以定位标记为圆心离心形消毒2次，铺巾。自定位标记点皮下做皮丘，逐步进针至所需深度，回抽无血后缓慢推注药液，病变范围较大者必要时调整针尖方向，做多点或扇形封闭。药液推注完毕，拔针以无菌纱布按压注射部位,促进吸收。 2.术后处理：注射后留观15分钟，防止过敏等不良反应；术后3天保持患处清洁干燥，防止感染；每周门诊随访2次，以观疗效或不良反应。 3.治疗时长：每周1次，3周为1个疗程。 （三）治疗效果 疗效评定标准：疗效评定分治愈、好转、未愈3个等级。治愈：临床症状体征消失，刺激疼痛区域无疼痛，生活质量显著改善，各种运动功能恢复；好转：疼痛明显减轻，刺激疼痛区域偶有疼痛，生活能自理，运动功能部分恢复；未愈：疼痛减轻不明显,日常生活可诱发或加重疼痛,运动功能未恢复。 经治疗，13例病例中，7例在1个疗程内治愈，1例在2个疗程内治愈，2例在2个疗程内好转，1例于2个疗程后无明显缓解停止封闭治疗 ，1例在治疗过程中因解除强戒终止治疗，终止前症状已部分缓解。13例患者平均治疗次数2.6次，2例于注射后出现注射部位疼痛，观察48小时后疼痛自行消失，无局部感染及出血病例。受强戒期限所限，术后随访3月到年余不等，未有复发。
【案例思考】
（一）骨科疼痛症的疗法选择 骨科疼痛分急性疼痛和慢性疼痛，可严重影响患者的躯体和社会功能。在明确病因、治疗原发疾病的基础上，早期、有效镇痛是该类疾病亟待解决的问题。非甾体类消炎药对轻中度疼痛有效，但作用时效短、胃肠道反应重，长期服用可导致消化性溃疡，临床运用受限。阿片类制剂止痛效果好但易成瘾，在强制隔离戒毒场所不宜使用。理疗、针灸、推拿等中医中药方法疗程长、效果不确定、易复发，不易被病人接受，且受场所医疗限制难以开展。 封闭治疗是由局部麻醉演变而来的疼痛治疗方法，通过将局麻药和激素类药物的混合液注射于疼痛部位达到治疗目的。此法并非新技术，临床使用由来已久，只是随着现代医学的发展，更多医务人员专注于手术而使此法渐趋冷落。该法所用激素量小，且为局部运用，不会造成全身性的不良反应，安全性极高；药物直接用于病变部位，治疗效果迅速；操作简单易于掌握，不受条件限制，在条件有限的基层医院不失为一种颇具实效性的治疗方法。 （二）封闭疗法的治疗原理 骨科疼痛症多因肌肉、筋膜、韧带、关节囊等软组织附着处无菌性炎症所致。早期因炎性刺激，以疼痛为主要症状，可伴不同程度的活动受限；后期因组织粘连增生而出现功能障碍，伴不同程度的疼痛。曲安奈德等肾上腺糖皮质激素具有强力抗炎（无菌性炎症）、松解粘连的作用；利多卡因等麻醉药有松弛局部肌肉、阻断神经传导、缓解疼痛的作用。两类药物联合局部注射于病变部位不仅能消除疼痛，还可改善局部血循环、促进炎症吸收、加速组织修复，从根本上起到治疗作用。 （三）操作注意事项 1.注意病例的选择。封闭治疗的对象必须是临床诊断明确的非感染性炎症、损伤和慢性劳损、退行性变，禁用于急性感染或特异性细菌感染灶引起的炎症性疾病，且须排除肾功能不全、糖尿病等全身性疾病； 2.术中严格无菌操作技术，避免医源性感染。术前洗净封闭处皮肤，消毒过程遵循由上而下、由中心向四周、由清洁区开始到不清洁区结束的原则。消毒范围视封闭范围尽量延宽。 3.精湛的注射技巧是封闭成功的关键。一方面，疼痛点的确定直接关系到治疗靶点的精准与否。封闭前需进行仔细检查，以指压法寻找压痛点或压痛的方向、病变部位，探索病变范围、深度以及与周围组织的关系，以确定注射点、注射角度及注射范围。另一方面，注射过程需注意观察，推注药液前切记回抽，以免药液注入血管；多点注射或扇形注射时需注意针尖位置及方向，避免伤及血管神经。 4.强调护理的重要性。封闭治疗属于有创性治疗，充分的术前准备和术后护理是治疗成功的重要保障。术前做好必要的交代，详细告知患者治疗目的、方法和注意事项，以取得患者的充分配合；术中注意观察，及时发现并处理情绪问题及不良反应；术后加强观察及护理，及时防治疼痛、感染、出血等并发症。做好每一步的护理，才能确保封闭的疗效。 （四）下一步改进提高的方向 一是我所在此治疗方法上虽有初探，但治疗例数不多，样本较小，由此得到的有效率等相关数据难免有失客观。二是封闭方法上基本采用最易于操作的痛点注射，而对关节腔内封闭、腱鞘内封闭等技巧性较高的疗法未做涉入，若遇合适病例可做进一步探索。三是药物选择上全为曲安奈德联用利多卡因，对普鲁卡因、氢化可的松等其他多种药物组合缺乏体会，可进一步探索同行提出加用甲钴胺等营养神经药等方案，以观不同药物组合、不同疾病类型的疗效差异对比。四是13例患者中1例无效，目前对无效的原因尚不明确是注射点的问题亦或是药物组合的问题，由于经验不够，并未做进一步的探讨，又局限于疗程所限，未作后续尝试。以上不足之处需要在以后的实践中进一步学习、实践，积累经验教训，使此疗法的运用逐步趋向成熟自如。
