案例内容
【案情简介】
据医患双方陈述：2015年8月15日，被鉴定人杨某（患者）因从高处坠落致全身多处疼痛、活动受限，入住某县第一人民医院（医方）。入院后医方于8月22日行“右股骨颈基底部骨折+右股骨干下段骨折切开复位PFNA内固定术”。术后第11天（9月2日）在换药时，螺旋刀片切口处出现大量浓性分泌物，于9月3日行“切口扩创术+VSD持续负压吸引”。期间患者诉不能完全控制脓性分泌物流出，医方给予的解释是第一次手术时固定的钉子没有钉到股骨头中央所致。2015年9月7日行“二期缝合+内固定调整术”。患者诉疼痛及感染流脓未得到控制，医方针对病情予以清创抗感染等治疗。2015年10月14日再次行“右股骨骨折+右股骨干下段骨折PFNA内固定取出术+右股骨干骨折外固定架术+持续冲洗术”。创面仍有浓性液体流出，医方考虑骨髓炎形成。与患者家属沟通后转入某市第二人民医院继续治疗，目前患者病情平稳。
【鉴定过程】
（一）检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。 （二）体格检查 被鉴定人缓慢步行入室，神清、合作，问答切题。查体：左前臂内侧见一6.5cm×0.2cm纵行皮肤瘢痕形成，双上肢活动可。左下肢活动可，右大腿上段至中段外侧见一18cm×2.5cm纵行皮肤瘢痕形成，瘢痕上段外侧见一6.5cm×0.4cm纵行皮肤瘢痕形成，瘢痕下段外侧见一3.3cm×1.7cm纵行皮肤瘢痕形成；右大腿中段外侧见两处凹陷皮肤瘢痕形成，从上到下大小分别为：1.4cm×0.6cm、1.4cm×0.6cm；右大腿远段外侧见两处凹陷皮肤瘢痕形成，从上到下大小分别为：1.5cm×1.0cm、1cm×1cm；右大腿中段凹陷皮肤瘢痕与右大腿远段凹陷皮肤瘢痕之间见一4.7cm×0.2cm纵行皮肤瘢痕形成，右下肢活动稍受限。 （三）阅片情况 阅2015年08月15日某县第一人民医院X线片（片号：92564）示：左腕部见内固定物征象；右股骨干下段骨质不连续，断面不规整，断端明显错位，周围可见游离骨质碎片。 阅2015年08月15日某县第一人民医院CT片（片号：20363）示：右股骨颈见骨皮质不连续，骨折线清晰，未累及关节面，骨折处无明显错位。 阅2015年08月24日某县第一人民医院X线片（片号：93235）示：右股骨见内固定物征象；右股骨颈基底部骨皮质不连续，骨折线清晰，骨折处无错位，股骨颈处可见内固定物明显偏移；右股骨干下段骨质不连续，断端对位对线欠佳，骨折处周围见骨质碎片，无明显偏移。 阅2015年09月10日某县第一人民医院X线片（片号：94133）示：右股骨见内固定物征象；右股骨颈基底部骨皮质不连续，骨折线模糊，见少许点状高密度影；右股骨干下段骨质不连续，断端对位对线良好，骨折处见大量骨痂形成。 阅2015年09月29日某县第一人民医院CT片（片号：21122）示：；右股骨颈基底部见内固定物征象，骨折线模糊，见大量点片状高密度影。
【分析说明】
根据提供的病历及影像学资料，结合本中心检验所见，综合分析认为： （一）关于医方的医疗行为 患者因高处坠落致全身多处疼痛、流血、活动受限入院治疗，入院诊断为：高坠伤、右股骨骨折、右股骨颈骨折、鼻骨骨折、头面部皮肤裂伤、左前臂皮肤裂伤等。本例手术指征明确，医方于8月22日行“右股骨颈基底部骨折+右股骨干下段骨折PFNA术”的手术方式得当、手术时机适时，符合临床一般诊疗原则。 患者术后第二天（08月24日），感右侧大腿切口处稍疼痛，肿胀，活动受限。摄片显示其右股骨颈处手术内固定物位置欠佳，右股骨干骨质不连续，对位对线良好，周围见游离骨质碎片。说明医方在诊疗行为上未尽到与医疗规范和相应医疗水平的诊疗义务。 （二）关于医疗过错与医疗损害参与度 2015年8月25日至10月23日就诊期间，患者感手术切口处胀痛，活动髋关节时疼痛加重，发热，挤压螺旋刀片切口位置时有大量黄色脓性液体流出，抽取脓性分泌物送培养及药敏，同时予以清理创面，加强抗炎等治疗后，感染未得到有效控制，先后行“二期缝合+内固定调整”及“右股骨颈骨折+右股骨干下段骨折PFNA内固定取出术+右股骨干骨折外固定架术+持续冲洗术”等治疗。由于医方在第一次手术过程中，手术内固定物位置欠佳，导致患者多次手术，增加了感染的风险，导致骨髓炎发生。 由于医方的诊疗行为存在过错（第一次手术内固定物位置欠佳）导致患者术后感染并发骨髓炎再次手术。医方诊疗行为与患者骨髓炎的发生之间存在直接因果关系，医方的诊疗过错系主要因素。
【鉴定意见】
医方在对患者的治疗中存在内固定物位置欠佳致骨髓炎发生等医疗过错，该过错与患者接受多次手术治疗之间存在直接因果关系，医疗过错系主要因素。 附件：检验图片 附件：影像学照片
