案例内容
【案例背景】
蒋某，女，25岁，初中毕业，因吸毒被强制隔离戒毒2年。性格内向、单纯、敏感，入所四个多月，近一个多月睡眠质量不好，抑郁、焦虑、烦躁，与其他戒毒人员交流少，但是劳动和学习都比较认真。蒋某无精神病家族史及相关躯体疾病史，主动前来咨询。 自述：近一个月来感到苦恼,忧虑,睡不好觉,与其他戒毒人员关系一般,敏感焦虑，自己总是觉得很孤独、无助、没人在乎。不知道怎么面对父母，想念他们有感觉愧对他们，他们特别生气。总想把自己封闭起来，感觉自己被抛弃了一样。常觉得其他戒毒人员都心眼多,应该多加小心，不想和她们有太多的交流。 自己从小和父母生活，家庭条件一般，小学时学习较好。因种种事情感觉妈妈好像对哥哥比对自己亲，感到悲伤无助，总是偷偷哭泣，学习成绩也受到了影响，初中就辍学了。17岁的时候我的一个很要好发小（女）因为我没钱就不和我玩了，我感觉自己就像一个被人一脚踢开的傻子，也认识到了社会的现实与残酷，我感到愤怒、伤心，把自己关在房间里好久。我第一次吸毒也是好奇，当时糊里糊涂就吸上了，但是我发现吸毒后好像能缓解我现实中的痛苦。来到戒毒所后，我感觉遇到了前所未有的挫折，自己年纪小，做事犹豫与其他戒毒人员关系谈不上不好，但是总是有戒备心。父母对我吸毒的事情很生气，哥哥说要3月份结婚，我很难过，为什么不等我出去呢？我感觉我的家人根本就不在乎我，我在这个家庭一直就不重要，可有可无。我非常难过，吃不好睡不好，总想哭。 求助者衣着整洁，神志清晰，说话有条理，情绪低落。求助者自己陈述的情况与其表现十分相符，证明以上资料具有可信性，可据此做出初步诊断。根据周围民警及其他戒毒人员反映，蒋某入所后能够按照场所的规章纪律要求自己，只是性格内向，不愿向其他人袒露自己的内心，对自己的家庭总是避而不谈，平时也很少与人交往。 SCL-90症状自评量表：总分301；强迫症状3.80；人际关系敏感4.78；抑郁4.46；焦虑4.10；敌对3.67；恐怖4.29；偏执3.50；
【案例基本情况】
评估与诊断：来访者不能接受哥哥不等自己出去再结婚，感觉自己在家庭中不重要，没价值，没人在乎。内心冲突，冲突是常形的，从而影响了正常生活。不良情绪不间断地持续一个月以上，不能自行化解，不良情绪的激发因素导致人际关系敏感、焦虑、抑郁、敌对、强迫、偏执等情感障碍，从而产生人际交往不良，社会适应不良。该求助者的知情意，主客观世界协调一致；有自知力，主动求助；无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。心理问题还不十分严重，无泛化，没有对社会功能造成严重影响，持续时间少于2个月，因此可以排除严重心理问题，诊断为一般心理问题。 咨询目标与方案的制定 经双方商定达到以下咨询目标 近期及具体目标：消除求助者的不良情绪，改善求助者的人际关系，对自己的错误思维方式有所认识，改善求助者的睡眠状态，帮助求助者正确对待自己和父母的关系。 最终及长远目标：帮助来访者学会接受生活中的不顺心，修正一些不合理的认知，增强其社会适应能力，提升心理素质。最终促进来访者心理健康，人格发展完善。 咨询方案的制定 1.主要咨询方法：认知行为疗法、放松训练 2.咨询时间：每周1次，每次50分钟 咨询过程 咨询阶段大致分为：诊断评估与咨询关系建立阶段、识别自动思维对抗歪曲认知与功能行为阶段、改变归因方式及发现核心信念与问题解决阶段、结束与巩固阶段四个阶段： 第一阶段：诊断评估与咨询关系建立阶段（1-2次） 工作同盟关系的建立、资料收集及评估、咨询目标的设置、确定问题清单、咨询方案的形成。 （1）咨询师首次咨询，采用接纳不评判的态度，身体前倾，目光注视求助者，用肢体语言表达对于求助者你的事情对我很重要，让求助者放松戒备心理，打开内心防御，讲述自己内心的困惑及要解决的问题。 （2）扭曲的信念在心理问题的发展中如何起作用的，在接下来的工作当中，要改变这些有问题的信念和行为，向求助者介绍认知疗法的模型，帮助她更清晰的理解自己的问题。 （3）求助者向咨询师讲述了自己的家族史，二伯、三伯都是吸毒人员，对于她吸毒的影响。 （4）个案概念化过程。咨询师对求助者主要的心理问题来建立假设，进行个案概念化，对问题产生的原因形成基本假设。建立一个问题清单，确认产生这些障碍或者问题的机制，确认在当前激活了问题的诱发因素，考察当前问题在求助者早年经历中的起源。 （5）咨询师告诉求助者在戒毒所做个体心理咨询已有8年的经历，增强求助者对咨询师信心，她改变的积极性会更高。 （6）布置咨询作业：如实记下每一天不开心的事和开心的事，并在每一件事件后面记下自己的感受。 第二阶段：识别自动思维对抗歪曲认知与功能行为阶段（3-4次） （1）保持工作联盟，并继续推进。 （2）心境检查，效果评估、检查家庭作业。 （3）CBT技术应用与心理教育结合。对成长过程中重要事件进行探讨，寻找自动思维、中间信念、引出核心信念。如“母亲给哥哥买了2件衣服，给自己买了一件”其自动思维是“妈妈不亲我了”，中间信念是“妈妈可能不爱我了”，核心信念是“哥哥回来了，妈妈不在爱我了，我没有价值了”。 情绪监测与认知三角导入，与求助者探索确认造成自己高强度负性情绪和无效行为的认知模式是什么，当有机体因为某种反应而受到奖赏时，这种反应就可能会再次出现，从行为层面上来讲，这叫做“强化”。当我们遇到某种情境时，自动化思维就会被激活，这些思维直接受到核心信念和中间信念的影响。改变对事物的看法，就能够改变我们的行为。当听说哥哥要结婚了“自己不重要，没有价值了”这种自动思维再次出现。 （4）让求助者认识到思维、情绪和行为之间的循环反应与症状维持迁延的关系，提高情绪的觉察与评估能力，对负性自动思维进行识别与挑战。让求助者提出假设“虽然妈妈给哥哥多买了一件衣服并不意味妈妈不爱我了，只是妈妈为了补偿对哥哥的爱”等。 （5）学会填写情绪三角、三栏表、五栏表、焦虑情绪记录量表、思维情绪记录量表等。 （6）放松训练：求助者学习放松，让求助者想象自己处在令人放松的情境中，配以咨询师轻柔、愉快的声调引导、激发求助者的自我暗示。 （7）布置作业：介绍一些认知疗法的书籍，给求助者阅读。让其转换角色，体会父母、亲友以及自己的心情。同时独立学习放松训练，体会面对焦虑、抑郁等情绪的逐渐降低。 第三阶段：改变归因方式及发现核心信念与问题解决阶段（5-6次）： （1）抱持工作联盟，并日益亲近。 （2）心境检查，效果评估，检查家庭作业。 （3）利用求助身边可利用的资源，父母关系很好，修通和哥哥的关系，年轻身体恢复好很快，思维敏捷，感受力强。十六七岁时就能挣很多的钱，说明她的以前的社会能力很强。主动求助咨询，希望探索自己问题背后的原因，个人内在成长迅速。回顾求助者的问题清单，分享并讨论个案概念化，回顾各种治疗选择方案的好处和弊端，填写三栏表和五栏表，寻找各种重要事件发生时自动思维的相似性，引出核心信念，我不可爱的，没有价值的，用苏格拉底式的提问，挑战核心信念，灌注希望，探讨负性自动思维出现时的应对方法，探讨戒断毒瘾的方法，寻找工作，到健身房健身，更换环境，断绝和毒友来往以及个人内在的成长和提高。 （4）挑战核心信念，不是事情本身导致了负性的想法和行为，这一基本思路是认知行为疗法的关键，也是认知重建的基本原则。鼓励求助者在戒毒所与她人建立关系，每天主动与一到两个个人沟通，请对方给予反馈，记录自己当下的思维。下次哥哥再来看她的时候，主动向哥哥表达自己没有参加婚礼的遗憾，表达自己渴望得到哥哥的帮助和支持，修通和哥哥的关系。每次咨询都进行认知重建，并鼓励求助者在现实层面主动与人交往，在戒毒所读书，并将感受回馈给咨询师。 （5）布置家庭作业。家庭作业完成的好坏与疗效相关，每次结束工作，回去要写反思记录，记住自己的思维，填写三表和五栏表，使求助者对于CBT技术的技能练习，相比于在会谈中进行的工作，在会谈外进行的工作，对于求助者而言更有意义。 第四阶段：结束与巩固阶段（7-8次）： （1）心境检查，检查家庭作业，评估目标完成情况，灌注希望，处理分离议题。 （2）肯定求助者治疗的过程当中积极配合并发生的改变，帮助求助者发现她在治疗中获得了什么，把求助者当前的状况和初始时的评估结果进行比较，鼓励求助者成为自己的治疗师，采用自我觉察技术，自我监控的方法，鼓励她在治疗过程当中，把学到的方法运用到现实生活当中，与来访者讨论未来的工作生活目标，坚持去做就会拥有美好的人生。 （3）肯定了蒋某的理性认知，对其他的错误认知进行了进一步的讨论，并对蒋某就认知疗法和放松训练的运用进行了进一步的辅导，对她在人际沟通方面的努力做出了肯定信任和鼓励，告知她已经适应了目前的生活。 （4）结束咨询求助者目前的情绪与行为状态均有一定改善，咨询目标基本实现，可以结束咨询。 求助者认识到不合理认知的严重后果，学会了如何逐步建立合理认知，思想和情绪稳定了，睡眠状况得到了改善。对今后的戒治生活充满了信心。求助者的精神面貌有了极大的改观，积极参加所内的各项活动，与家人的关系也得到了极大的改善，与场所其他人的交往也增加了。 SCL-90症状自评量表：总分155；强迫症状2.11；人际关系敏感1.92；抑郁1.53；焦虑2.20；敌对 1.75；恐怖1.0；偏执1.67；与第一次测验结果相比有较大改善，属于正常范围。
【案例思考】
咨询中的处理重点帮助求助者在应对情境的状态下，学习对情绪、思维、行为策略和生理反应有觉察、有识别、有评估，在灾难化认知的过程中，区分功能不良的这种思维到底是基于客观事实还是个人想象，通过加强识别和改变负性思维，增加自我内在的掌控感。 采取探索性引导的方式，找出正反两个方面的证据是什么？还有其它的可能性吗？最坏的结果是什么，出现的概率有多大？最坏的结果对你意味着什么？学会从他人角度看待问题，面对当前的问题，能左右的是什么？我能做到的是什么？我身边有什么样的资源可供我利用？学会把自己的感受告诉对方，而不是指责和抱怨等等。通过表格填写，一方面是一个来访者自我探索的过程，另一方面也缓解了来访者的尴尬，有一个缓冲作用。 结合了认知行为疗法和放松训练，适当运用了咨询技术，同时结合戒毒人员心理特点，运用了相应的非技术性因素，如共情、积极关注、尊重、真诚等情感性因素，在促进个体成长方面起到了很好的作用，取得预期的咨询效果，初步达到了促进来访者人格成长的最终目的。根据本人咨询经验，对于女性弱势群体，有时情感上的支持与理解所达到的效果可能远比我们想象的要明显，这也是经常提到的有温度的心理支持。而这种有温度的心理支持，并非只有心理咨询师可提供，民警、同伴、家属都是可以提供，这也是帮助戒毒人员修复社会支持系统的意义所在。
