案例内容
【案例背景】
失眠是指入睡困难，早醒，睡而易醒，醒后难再入睡，时醒时睡的一种以睡眠不满意为主要症状，导致睡眠量的不足或质的不佳的睡眠障碍性疾病。严重者彻夜不眠。失眠可导致机体生理活动发生一系列改变，如烦躁、焦虑、抑郁或恐惧心理，认知障碍，严重的导致精神活动效率下降，影响身心健康，使生活质量严重下降。戒毒人员中失眠患病率高于普通人群，严重者会出现幻觉、妄想、自杀等症状，影响戒毒场所安全稳定。本案为江苏省强制隔离戒毒所一例通过经颅磁刺激治疗戒毒人员严重失眠障碍的案例。
【案例基本情况】
郁某，男，27岁，江苏南通人，无业。自诉17岁开始滥用联邦止咳露，22岁时开始吸食冰毒，吸食毒品量和频率不断增加，毒瘾越来越大，如不吸毒感全身不适，入睡困难伴焦虑。近2年睡眠障碍情况尤为明显，曾多次到地方医院精神科就诊，诊断为失眠，给予安定、奥氮平等药物治疗，效果不佳。因再次复吸被强制隔离两年，2018年6月入所体检时诉长期失眠一直服用安定片。 入所后给予谷维素口服治疗一周，效果不佳，白天训练活动时注意力不能集中，晚间入睡困难、间断多醒，醒后难以入睡。经匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表自评、汉密尔顿焦虑（HAWA）量表测量分值分别为19、25，考虑到患者存在严重失眠伴明显焦虑症状。在取得患者同意后，2018年6月11日至6月22日，给予其1Hz重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，经过一个疗程治疗，患者失眠症状较前减轻。于2018年7月9日至7月20日、2018年8月6日至8月17日分别给予第二、第三疗程治疗，患者诉失眠症状明显好转，无明显入睡困难、无头昏脑胀、乏力不适，精神状态明显好转，戒治生活正常，不再服用安眠药物。予以经匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表、汉密尔顿焦虑（HAWA）量表自评测量分值分别为7、8，疗效评估按减分率算，其减分率分别为63%、68%，效果显著。该患者治疗过程中停止服用镇静催眠和抗焦虑药物。 rTMS治疗方法：治疗时摘掉患者身上所有金属物品，嘱其全身放松坐在治疗椅上，保持环境安静，调整治疗室内温度及光线，佩戴隔音耳塞，然后测量运动诱发电位的阈值大小，设定治疗参数，将线圈放置于患者的右额叶背外侧区，与治疗部位颅骨保持相切，刺激强度调整为80%的运动诱发电位阈值，以1Hz的频率连续刺激8秒，即一次连续刺激8次，间歇3秒钟后重复刺激，每次治疗过程时间约持续10分钟。一个疗程分两周进行，每周一至周五下午治疗，每天一次。治疗期间严密监测生命体征，观察患者的精神状态，及时与患者交流，消除紧张、恐惧等不良情绪，提高治疗依从性，引导其配合治疗。
【案例思考】
失眠是目前最常见的睡眠障碍之一，严重影响人类的睡眠质量及身心健康。针对失眠的治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗（心理治疗、认知行为治疗及物理治疗等）。临床上，大多数戒毒人员担忧失眠药物的不良反应，接受心理或认知行为治疗时依从性差。重复经颅磁刺激（rTMS）更容易刺激到颅脑深部治疗时与人体无接触，不适感较少，对病灶的定位较准确，治疗更具有独特功效。 睡眠—觉醒机制是大脑的多个解剖结构包括神经核团之间的冲动传导通路和神经化学物质共同作用、相互协调的结果，传导通路发生改变或化学递质失衡就会引起失眠的发生。rTMS是一种非侵入性物理治疗方法，利用时变磁场在大脑皮质中产生感应电流，进而改变神经细胞的动作电位，以此来影响脑内代谢和神经电活动的生物刺激过程。改变局部大脑皮质兴奋性是磁刺激的独特作用，刺激强度和频率越高，对大脑皮质功能的影响就越大。高频rTMS（≥5Hz）可易化神经元的兴奋作用，提高皮质的兴奋性，低频rTMS（＜1Mz）则对神经元兴奋性起抑制作用。研究显示，失眠一般表现为皮质兴奋性增强，低频rTMS对失眠患者疗效显著。 将固定频率和适宜强度的磁刺激连续作用于某一脑区，称之为rTMS，该技术是一种无痛、无创、无损、安全有效的治疗方法。研究表明，失眠患者的大脑葡萄糖代谢率增加，促肾上腺皮质激素和糖皮质激素分泌增加，睡眠时β波活跃，慢波活动受到抑制。rTMS可通过促进入睡并增强睡眠深度，影响失眠患者的免疫系统，影响大脑神经网络及神经递质水平和机体神经内分泌活动等机制，调节神经递质水平改善大脑的血液循环状态，从而促进入睡，提高睡眠质量。
