案例内容
【案例背景】
肛瘘是肛门直肠瘘的简称，发病率较高，是发生在肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引流的后遗病变，戒毒人员中肛瘘的发生率较高。典型的肛瘘是一根通畅的完整的管道，一头在肛窦或直肠壁，一头在肛缘外。典型的症状就是肛门反复流脓，脓液引流不畅时，局部胀痛。肛门周围皮肤因分泌物经常刺激，常感觉潮湿搔痒，而肛瘘一经形成便不能自愈，尤其是高位肛瘘，病情常迁延日久，往往患者伴有排便困难、身体消瘦、精神萎靡、神经衰弱等症状，常规的肛瘘切除术易损伤肛门扩约肌引起大便失禁。本案为江苏强制隔离戒毒所一例运用挂线疗法治疗戒毒人员高位单纯性肛瘘的案例。
【案例基本情况】
戒毒人员张某，男，34岁，因再次吸毒被投送到戒毒所执行强制隔离戒毒。患者半年前因“肛周脓肿”在当地医院行切开引流排脓术，术后半年内反复出现肛门周围肿痛，破溃，溢脓。因再次肛门肿痛、流脓三天到医院就诊，予以静滴左氧氟沙星、奥硝唑等药物抗感染治疗，局部疼痛略减轻，但仍有流脓症状，故收住院拟手术治疗。检査见截石位3点距肛缘4cm处有一外口，有少许脓性分泌物，周围红肿。指检发现肛门外口周围可及一硬结，自外口向后至肛管后正中齿状线处可及一较硬的索条状组织，按压索条疼痛，并有少许脓性分泌物自外口溢出。直肠未扪及包块，指套无血迹。肛门镜检：肛门齿状线后正中可见局部粗糙，有增生的内芽组织，周围充血、水肿。诊断为高位单纯性肛瘘。 手术治疗情况如下： （一）术前准备。术前禁食；肛门周围备皮，2h温盐水灌肠1次，解净大便后坐浴。 （二）手术步骤。患者取膀膀截石位，行骶管麻醉，扩肛后探查确定瘘管走向。在直肠内塞入一干纱布，从外口注入亚甲蓝，从纱布上亚甲蓝染色来确定内口的部位，如纱布上未见亚甲蓝染色，可将染有蓝色的肛窦作为内口处理。 将食指伸入直肠内，另一手持探针从管外口向管道内轻轻插入。（插入探针时注意用力不可过，以免造成假道）顺瘘管方向寻找内口，当食指摸到探针后，将其穿出内口，折弯拖出肛门外，将备好的橡皮筋用粗丝线缚在探针头上，然后将探针连橡皮筋的一端从外口拖出。切开管内外口之间的皮肤（注意不切黏膜）。交叉拉紧橡皮筋的两端，紧贴肛门皮肤用血管钳夹住，在血管钳的下方用粗丝线结扎并妥善固定，以防因张力大而松脱，剪去多余的橡皮筋和丝线。 （三）术后处理。每日及便后用1：5000温高锰酸钾溶液坐溶，换药，更换敷料。术后保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。少渣饮食3天，再改为普通饮食。注意换药操作，使伤口从基底部开始生长，防止皮肤过早愈合。术后换药时注意橡皮筋松紧度，应保持一定的张力，若较松，可再收紧结扎一次，挂线于术后第8天自行脱落。创面肉芽新鲜，经换药治疗20天基本愈合。
【案例思考】
挂线疗法对于治疗高位单纯性肛瘘是非常有效的方法，优点在于较好解决高位肛瘘完全切开所致肛门失禁的问题。由于同时具有切割挂线和引流挂线的作用，术后肛门自制功能满意。挂线在肛瘘治疗中的作用主要是引流脓液、标志瘘管异物刺激、慢性切割。挂线作为固定在病灶深部的导线，具有良好引流作用，可减轻感染。一些脓肿及肛瘘经过单纯的充分引流可以自愈。线或橡皮筋作为一种异物，可刺激局部组织产生炎症反应。以线代刀，使肌肉缓慢地切开，括约肌断端与周围组织粘连固定，从而减少肛门失禁。 肛瘘的诊断难点在于明确内口的位置和确定瘘管与肛门括约肌之间的关系，前者是根治肛瘘的必要条件，后者是保护肛门功能的基础。目前为止，尚没有一种方法可以在手术前准确无误地确定肛瘘的内口和瘘管的走行以及瘘管与肛门括约肌之间的关系，尤其对于高位复杂性肛瘘，需结合影像学检查，必要时多种影像学检查相结合，综合分析、判断，术前最大限度地获得可靠的病情资料，在保护肛门功能的前提下治愈肛瘘。
