案例内容
【案例背景】
2009年，糖尿病管理被纳入国家基本公共卫生服务项目，对管理服务进行了规范，2016年我国糖尿病患病总人数达1亿且不断快速增长，致病危险因素广泛流行。糖尿病作为一种慢性疾病，其本身平缓、隐匿发展和监管场所病人的特点加大了其管控的难度。笔者调查发现，目前没有证据证明苯丙胺类毒品和糖尿病的发生有直接关系，但是吸食毒品后可以导致吸毒个体过度兴奋，活动量增加，从而机体糖消耗增加，再加上吸毒后饮食不规律，没有饥饿感甚至厌食，糖分摄入减少，以及毒品对机体的毒理作用导致糖调节障碍，这些因素可导致正常人低血糖，某种程度上掩盖了糖尿病症状。而在强制隔离戒毒期间，生活规律回归正常，没有了毒品对生物学指标的影响，血糖有可能迅速反弹增高，从而加速了糖尿病的发展进程。 本所近三年糖尿病戒毒人员收治情况：2015年，收治糖尿病戒毒人员5人，占收治总数的1%；2016年，收治糖尿病戒毒人员15人，占收治总数的2%；2017年，收治糖尿病戒毒人员25人，占收治总数的3.2%，从统计数据看，糖尿病患病人数和比例呈逐年上升趋势，与糖尿病流行病学数据一致。目前宜兴所戒毒人员中糖尿病人为32人，其中合并高血压、心脏病的有8人。
【方案制定】
针对戒毒人员中糖尿病多发的情况，我们根据《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》中糖尿病健康管理服务规范要求，结合强制隔离戒毒场所工作实际，拟定了如下医疗管理方案： 1.加强糖尿病患者筛查，及时发现糖尿病人。一是对新入所戒毒人员进行一对一问卷调查，调查内容包括基本人口学特征、健康状况、家族史、生活方式、病程、治疗随访等情况；二是开展检测筛查，体检中检测尿糖、空腹血糖；三是通过门诊、巡诊等开展糖尿病症状学排查。 2.规范糖尿病的治疗，有效控制病情。根据病因、分类、并发症等个体差异，结合各种降糖药物特点，制定针对不同个体的药物治疗方案，在保证有效控制血糖的前提下，尽量减少药物副作用对身体的危害，同时达到避免各种急慢性并发症的发生，提高糖尿病患者的远期生活质量以及延长患者寿命等目标。 3.做好康复指导工作，提高规范管理率。将每个患者纳入健康管理范畴，制定健康管理方案和诊治管控措施。首先是培养患者良好的饮食习惯，定时定量进餐，均衡营养，戒烟酒，忌吃甜食，限制油盐、脂肪的摄入；其次是制定合理的运动处方，以循序渐进、长期坚持为原则，以运动后有舒适的感觉作为运动强度标准，每周进行3至5次的有氧运动，每次运动不少于30分钟；第三是对糖尿病患者进行心理干预，由于长期服药和饮食控制，部分患者对坚持治疗有厌倦甚至排斥心理，医务人员要加强与患者的沟通，指导患者自我调节，控制情绪，积极健康对待疾病和漫长治疗过程。
【实施情况】
1.加强糖尿病知识宣传教育。治疗和管理依从性对糖尿病患者的血糖控制和并发症预防极为重要，我们对糖尿病戒毒人员全员进行糖尿病和健康知识宣传教育，教育引导患者主动配合管理，自觉接受专业治疗。通过定期对糖尿病患者集中进行专项教育，开展病情分析讨论以及同伴教育，使每位患者深入了解糖尿病的发病原因、临床症状以及病情控制不佳对身体造成的危害及可能出现的并发症，全面提升治疗和管理的依从性。 2.强化规律治疗和随访工作。按照诱因和疾病类型将患者分组，每组确定一名责任医生和护士，负责病情管理、观察和指导治疗。对于既往患有糖尿病及治疗经历患者，分管医生对病史详细询问，根据既往血糖控制水平、服药情况以及是否伴有并发症来制定详细治疗方案，督促患者规律服用降糖药物，同时指导患者合理膳食、康复锻炼、控制体重，并跟踪进行血糖检测，根据服药后血糖水平动态调整治疗方案，直到血糖达到理想水平。 3.坚持实行规范管理。按照国家公共卫生服务规范管理要求，每周进行面对面随访；给予生活方式干预和并发症预防指导（包括饮食调节、身体锻炼、控制体重、针对吸烟者的戒烟指导、眼部并发症的预防、指导足部检查）；每季度开展一次身体检查和并发症排查。主要做法有：一是分管医生对承包组糖尿病患者进行跟踪治疗，对于血糖平稳患者每月至少检查空腹血糖一次。如果血糖出现异常变化，要详细了解询问患者的服药、饮食和生活情况，结合不同情况调整治疗方案。二是模拟社区管理，以大队为单元，确定责任民警，督查指导患者服从治疗、接受管理、参加训练和康复活动，做好二级预防。三是对糖尿病患者进行常并发症的检查，着重检查眼、足、心脑血管以及周围神经等常见部位，做到早发现早治疗。 4．落实分类处置。出现糖尿病并发症的患者，本院没有条件进行检查治疗的，邀请医学专家进所会诊，指导治疗，处理疑难和不适症状，对部分严重病例，及时带至外院诊治；治疗后效果不佳、病情严重、符合所外就医规定的，及时办理所外就医。
【案例思考】
通过对本所3年来收治45例糖尿病患者的调查分析，规范管理对糖尿病控制效果影响较大，患者控烟戒烟、规律锻炼、饮食管理、体重控制、血压控制等因素直接影响到血糖水平，通过规范管理和治疗大大提高了血糖控制达标率，有效减少并发症的发生率。本组样本人群中，85%糖尿病患者空腹血糖水平控制在7.8mmol/L以内，所有糖尿病患者在所期间均没有发生低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷、心肌梗塞、血管栓塞、眼底和足底病变等并发症。 糖尿病作为一组成因复杂的代谢性慢性疾病，其早期发展隐匿，难以发现，往往只有单纯的高血糖表现，其发生发展与生活方式密切相关，长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍以及各种的严重并发症，急性严重并发症可引发严重后果甚至导致患者死亡，所以糖尿病患者往往需要终生服药来控制血糖。 由于糖尿病的以上特点，戒毒人员中糖尿病患者管控难点有：一是早期发现难。糖尿病早期症状不明显，典型的“三多一少”症状较少同时出现，吸毒人员对自身健康关注度不高，不定期进行体检，难以及早发现自身患病，入所后检查发现的糖尿病病情均较严重，有的已经出现糖尿病并发症，给糖尿病的治疗带来一定的难度。其次戒毒人员对糖尿病认识不足。部分患病戒毒人员认为血糖高点没有什么，对疾病后果没有正确认识，不参加戒治活动、康复训练和健康运动；有的认为只要吃药就行，对规律生活、吸烟、饮食控制和主动就医等方面认识不到位，导致血糖控制不佳。第三是主观上不愿控制好血糖。部分戒毒人员放任病情发展和加重，以达到所外就医的目的，少数人员存在少服药、不服药、暴饮暴食等不配合管理和治疗的情况，给日常管理带来较大难度。 戒毒人员糖尿病管理常常面临患者对健康管理措施依从性差、随意性大、实施过程复杂等问题、困难，强化糖尿病管理显得极其重要。为针对性解决以上困难和问题，在工作中我们加强以下几点做法：一是建立规范管理模式，在戒毒所推行医院—大队—戒毒人员个体三级管理模式，明确各自职责和目标，发挥监督、指导、促进和巩固的作用，按疾病分类和病情程度，建立糖尿病患者训练营，发挥同伴的支持指导作用。二是坚持防治结合原则。加强糖尿病知识宣传教育，使戒毒人员正确认识糖尿病的危害性和控制不好的严重后果，让他们从被动接受管理到主动配合治疗和管理，民警和医务人员对患者不良行为要及时进行干预。重点通过饮食调理、药物治疗、适当锻炼、调适心理等综合措施，控制体重和血糖，预防并发症。三是科学治疗疾病。受戒毒所医疗条件的限制，医务人员糖尿病管理的治疗专业水平不高，要加强民警和医务人员业务培训，特别是这些慢性病的规范管理知识培训，同时要加强与地方医疗机构和科研院所的联系合作，建立医疗合作关系，取得糖尿病专业医疗机构、医学专家的技术支持和帮助。
