案例内容
【案例背景】
每一种毒品都有其副作用，会导致患者生病或加速并发症的发生，如大麻会增加食欲，导致摄入过多热量，安非它命和摇头丸加速新陈代谢，患者会不吃饭，诱发低血糖，可卡因、海洛因导致食欲减退，并无法服用药物，这些都会导致血糖剧烈波动，诱发糖尿病的发生，而糖尿病人群吸食毒品则会进一步恶化血糖控制。 湖南省株洲市强制隔离戒毒所针对所内糖尿病戒毒人员逐渐增多，部分已出现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等急慢性并发症的实际情况，综合运用糖尿病教育、饮食治疗、运动疗法、药物治疗、血糖监测五个方面措施，多管齐下，帮助糖尿病戒毒人员控制血糖，取得了积极效果。
【案例基本情况】
（一）制定方案 1.糖尿病教育：充分认识糖尿病的危害，了解糖尿病发生发展的全过程。 2.饮食治疗：饮食治疗是糖尿病的基本治疗方法，各种类型的糖尿病患者都应该坚持科学合理的饮食，即平衡饮食，而并非简单地控制进食量，因此建议以平衡饮食替代饮食控制的概念。 3.运动疗法：⑴可增加组织对胰岛素的敏感性；⑵调节糖代谢、降低血脂；⑶有利于血糖的控制，加速脂肪分解，降低体脂和控制肥胖；⑷改善心肺功能，降低血压；⑸改善凝血功能，降低心血管危险；⑹促进心理健康、改善睡眠，提高机体的适应性。 4.药物治疗：包括口服药物和胰岛素的治疗，帮助病人训练好依从性。 5.血糖监测：及时地监测血糖和糖化血红蛋白，使糖尿病患者对自己的血糖波动有一个全面的了解，也便于医生调整用药。 （二）控制目标 1.血浆葡萄糖（mmol/L）：空腹4.4-6.1（良好），<7.0（一般）；非空腹4.4-8.0（良好），<10（一般） 2.HbA1c（%）：<6.5（良好），6.5-7.5（一般） 3.血压（mmHg）：<130/80 4.血脂（mmol/L）：总胆固醇（mmol/L）<4.5；高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）>1.0；甘油三脂（mmol/L）<1.5；低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）<2.5 5.尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol），男性<2.5，女性<3.5；尿白蛋白排泄率<20ug/min 6.主动有氧活动（分钟/周）：150 （三）确定参与人员 1.在全所糖尿病戒毒人员中挑选血糖控制不佳，合并有一种及以上并发症的戒毒人员集中至五大队医疗戒护区，强化血糖控制。 2.五大队管教干部及戒护区医护人员全面参与，共同管理。 （四）组织实施 1.本次共挑选三名糖尿病戒毒人员强化血糖控制： ⑴余某，29岁，男性，身高175cm，体重90kg，长期暴饮暴食，体型肥胖，经常出现胸闷、乏力、头昏、冷汗、恶心等症状，血糖控制极差（监测空腹血糖>11mmol/L，餐后血糖>25mmol/L），多次因糖尿病酮症酸中毒入院治疗，合并有高血压病（最高血压160/100mmHg）、肝功能异常（谷丙转氨酶143U/L；谷草转氨酶102 U/L）、高脂血症（总胆固醇>7.5mmol/L）、脂肪肝等疾病； ⑵欧某，45岁，男性，身高160cm，体重70kg，外公、母亲及弟弟均有糖尿病，多饮、多尿明显，肢体远端浅感觉减退、异常，血糖控制不佳（监测空腹血糖>9mmol/L，餐后血糖>12mmol/L），起病时间长（20余岁起病），并发症严重（糖尿病足至小腿溃疡），合并有梅毒，所外需胰岛素治疗； ⑶马某，52岁，男性，身高177cm，体重73kg，时常感头昏、头痛、易疲、乏力，血糖控制不佳（监测空腹血糖>8mmol/L，餐后血糖>13mmol/L），年龄偏大，合并有3级高血压（最高血压180/105mmHg），肾功能损害（尿素5.44mmol/L；尿酸366μmol/L；肌酐122μmol/L）。 2. 综合运用“教育+治疗+监测”手段平稳控制血糖 ⑴糖尿病教育：发放并讲解糖尿病宣传手册，包括糖尿病的自然进程，糖尿病的临床表现，糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症，个体化的治疗目标，科学饮食、运动、血糖监测、服药治疗等，指导学员全面认识糖尿病充分认识糖尿病的危害，了解糖尿病发生发展的全过程。变被动服药为主动参与，共同管理血糖。 ⑵饮食治疗：①根据患者的体质指数、营养状况、劳动强度调控每日摄入总热量；②均衡饮食，合理安排各种营养成分，提倡多食粗粮；③规律、定量饮食，少食多餐。与运动、药物治疗密切配合；④戒烟、酒。 ⑶运动疗法：时间选择在晚餐后1小时，每周6次，每次30分钟左右，以有氧代谢运动为主（步行、慢跑、八段锦、羽毛球、健身操等）。 ⑷药物治疗：因所内条件受限，仅使用格列齐物、二甲双胍两种口服制剂，严格控服药时间（格列齐物餐前半小时，二甲双胍餐时服用），以达到最优治疗效果，降低药物不良反应。 ⑸血糖监测：初期进行每日8次强化血糖监测（三餐前15分钟，三餐后2小时，22时，凌晨3时），血糖达标后改为每日4次（空腹、三餐后2小时），血糖平稳后改为每周3-5次随机监测。密切关注异常血糖结果，与患者共同分析原因，使糖尿病患者对自己的血糖波动有一个全面的了解，针对性调整饮食、运动、药物，维持血糖平稳。 （五）实施效果（治疗3月后） 1.患者主观症状 ⑴余某胸闷、乏力、头昏出现频率明显降低，冒冷汗、恶心等症状基本消失； ⑵欧某的肢体远端浅感觉较前有所好转，足部溃烂也逐渐愈合； ⑶马某自感头昏、易疲、乏力等症状基本消失。 2.检验、检查结果 ⑴余某：空腹血糖5.0-9.1mmol/L，餐后血糖7.1-11.1mmol/L，HbA1c 6.9%，血压120-140/70-90mmHg，肝肾功能 正常，总胆固醇4.5mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；甘油三脂1.5mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，尿常规尿白阴性； ⑵欧某：空腹血糖4.3-6.8mmol/L，餐后血糖6.0-9.7mmol/L，HbA1c 5.8%，血压110-130/65-80mmHg，肝肾功能 正常，总胆固醇4.0mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇1.3mmol/L；甘油三脂1.7mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇2.7mmol/L，尿常规尿白阴性； ⑶马某：空腹血糖4.9-7.8mmol/L，餐后血糖6.4-10.3mmol/L，HbA1c 6.5%，血压130-150/80-95mmHg，肝肾功能 正常，总胆固醇4.1mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L；甘油三脂1.6mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇2.9mmol/L，尿常规尿白阴性。
【案例思考】
糖尿病属于一种慢性易复发性疾病，尤其生活习惯及饮食的改变对其愈后很重要；吸毒人员中绝大多数文化程度不高，加上被毒品深深毒害，生活习惯及饮食更加不规律，这就造成吸毒人员中糖尿病治疗更加困难，血糖难以控制；吸毒人员治疗意愿不强，依从性差。加强患者对糖尿病的认知，往往能取得比单纯药物治疗更好的效果。因此，运用健康宣教、优化患者饮食及运动习惯、合理使用药物、及时血糖监测的综合手段，就能保持血糖平稳。对于戒毒场所来说，这是一种比较好的治疗糖尿病手段，患者不需要借助任何特殊仪器、设备就可以独立完成。
