案例内容
【案情简介】
委托方案情介绍及询问笔录记载：2018年5月10日17时30分许，李某某在饭店与客户、朋友吃饭，期间喝“牛栏山”白酒（量不详），喝醉后由朋友送其回到家附近，李某某自己下车后不知所踪。2018年5月11日早上7时左右，家属发现医护人员在马路边对李某某进行抢救，后证实已死亡。据家属了解，死者被他人发现时颈项部挂在一门的铁链条上。家属否认死者既往有高血压、心脏病等病史。现委托方要求明确李某某死亡原因。
【鉴定过程】
（一）检验方法 主要根据《法医学尸体解剖》（GA/T 147-1996）、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》（GA/T148-1996）、《法医学尸体解剖规范》（SF/Z JD0101002-2015）及《法医病理学尸体解剖检验方法》（GYSJ-ZD-FP-1-2015）作业指导书对死者杨某某进行检验。 （二）尸表检验 一般情况：成年男性尸体，冰冻保存，尸长约170cm。发育正常，营养中等。尸斑暗紫红色，分布于体背侧未受压处，指压不褪色，尸僵缓解；四肢散在腐败静脉网。 头面部：黑发，顶部发长6cm。头颅五官无畸形；双眼睑结膜密集点状出血，球结膜轻度黄染，角膜重度浑浊，瞳孔不可透视；双耳廓完整；外鼻无歪斜塌陷，鼻骨未扪及骨擦感；口鼻周围皮肤无损伤，口唇发绀，颊黏膜及齿龈弥散针尖样点状出血、无破损，牙齿无新鲜松动、折断及脱落；舌尖位于牙关内，舌面未见破损及咬痕；外耳道、鼻腔及口腔未见溢血、溢液。头皮发际内未见明显损伤，头皮未扪及肿胀，脑颅及面颅诸骨未扪及骨擦感，颅骨敲击未闻及破响。 颈项部：气管居中；颈项部见8.2cm×（1.0～2.7）cm环形索沟（未闭锁）伴皮革样变，索沟自左颈部水平向后延伸，跨越项部、右颈部、颈前正中甲状软骨上缘后向左上斜行提空，该索沟左窄右宽、左浅右深（最深达0.4cm）、沟底呈较规则凸凹不平断续状、沟缘擦挫伤不显著且呈较规则大波浪状、沟周皮肤未见类椭圆形、短条形、新月形等扼压痕；颈椎未扪及异常活动或骨擦感。 躯干部：胸廓对称无畸形，左前胸见一穿刺针孔（公安机关尸表检验抽取心血所致），胸腹部及背臀部皮肤未见明显损伤，腹部平坦；锁骨、胸骨及双侧肋骨未扪及骨擦感；骨盆挤压分离试验（-），脊柱无畸形，胸腰椎未扪及异常活动或骨擦感。 会阴部及肛门：未见明显异常。 四肢：左手无名指桡侧背侧局灶性表皮剥脱，右手虎口处局灶性表皮剥脱；左膝下、右膝外侧各见一局灶性表皮剥脱，右外踝见8.2cm×2.7cm擦挫伤；十指甲床发绀；四肢长骨未扪及骨擦感。 （三）解剖及组织病理学检验 颈项部皮下软组织及浅、深肌群未见明显出血；舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折，颈椎无骨折及脱位。锁骨、胸骨及双侧肋骨无骨折；双侧气胸试验（-）；胸膜完整无粘连，左胸腔见约30ml血性积液，右胸腔未见积血、积液；心包完整，心包腔内见约20ml血性液，无凝血块。脐周腹壁脂肪厚1.8cm，腹膜完整无粘连，腹腔无积血、积液，大网膜自然垂布游离，腹腔各器官解剖位置正常，未见损伤出血，阑尾前位粘连固定。肝下界位置：剑突下5.0cm，右锁骨中线肋弓上4.2cm；膈肌高度：左、右侧均位于第4、5肋间。 1．头皮下软组织及双侧颞肌无损伤出血，颅盖骨及颅底无骨折；硬脑膜完整，硬脑膜外、下无出血。脑重1572g，回宽沟窄，表面血管弥漫扩张淤血，蛛网膜下腔无出血，脑室无积血、积液，基底动脉及willis环未见明显异常，脑切面未见明显损伤及病灶。镜下：蛛网膜疏松，血管弥漫淤血，散在小灶性漏出性出血，个别小动脉内膜皱缩；灰、白质疏松，神经元及胶质细胞周隙弥漫增宽，部分皮质表层散见肥大的星形细胞，颞极散见卫星现象及噬神经现象；额、颞叶及白质散见淀粉样小体沉积；间质血管淤血，散见围血管性含铁血黄素颗粒沉积。 2．升主动脉及胸腹主动脉内膜散见少量脂质条纹及小灶性粥样硬化斑块，大血管管腔见大量死后鸡脂样凝血块。心脏重377g，心尖稍圆钝，表面光滑，右心室外膜脂肪组织显著增生，右心室前面近肺动脉见两处穿刺针孔；左、右冠脉开口无狭窄，位置正常；左冠脉前降支、左旋支及右冠脉管壁未见明显异常，管腔无狭窄；心肌紫红色，心室肌厚度：左1.4cm，右0.4cm；心内膜及瓣膜光滑、未见附壁血栓；各瓣膜口周径：三尖瓣12.4cm、肺动脉瓣7.5cm、二尖瓣10.4cm、主动脉瓣7.0cm。镜下：外膜疏松，部分血管淤血，冠脉管壁未见明显异常；右心室外膜脂肪组织弥漫增生，脂肪组织不规则条索状、岛屿状浸润心肌层（达心肌层外1/3～1/2）；左心室外膜不规则小片状血浆浸染及小灶性出血，室间隔外膜散在小灶性淋巴细胞浸润；肌层弥漫疏松，肌间隙增宽，心肌纤维多见空泡变性及核周脂褐素颗粒沉积，右心室多见心肌纤维不规则扭曲、断裂；间质血管淤血；心内膜未见明显纤维化增厚，未见明显炎细胞浸润。 3．腭扁桃体未见明显肿大及炎性分泌物；咽喉部黏膜淤血，声门开放；气管及支气管黏膜淤血，管腔见少许淡红色冰渣，未见异物阻塞。镜下：黏膜上皮不规则自溶疏松、脱落；固有层及黏膜下层疏松，血管淤血，散在灶性出血，未见明显炎症反应改变。 左肺重785g，右肺重856g，双肺膨隆，暗紫红色，被膜完整无粘连，双肺切面淤血貌，未见明显病灶。镜下：被膜疏松，肺组织弥漫自溶，双肺肺泡弥漫粉染浆液淤积，部分肺泡代偿性扩张充气，间质血管及部分肺泡隔毛细血管扩张淤血，部分间质散见少量黑褐色碳尘颗粒沉积；支气管壁弥漫疏松，黏膜上皮弥漫不规则疏松脱落，管腔大量浆液、脱落上皮等淤积，黏膜下层疏松，血管淤血，散见少量炎细胞浸润。 4．肝重1519g，被膜完整，表面光滑，暗紫红色，切面淤血，未见明显出血及结节病灶；胆囊见少许淡黄色胆汁。镜下：被膜及小叶间质疏松，被膜无增厚；肝小叶组织学结构可见，肝索排列紊乱，肝细胞弥漫空泡变性及脂肪变性伴散在小灶性肝细胞坏死，部分肝细胞内淤胆；中央静脉、肝窦及门管区血管淤血，部分门管区散见少量淋巴细胞浸润，未见未见明显纤维组织增生。 5．脾重68g，被膜略皱缩，暗紫红色，隔面近下缘不规则片状淤斑出血，切面淤血貌。镜下：被膜疏松皱缩；红髓及白髓弥漫疏松，脾窦及间质血管弥漫淤血，淋巴小结及动脉周围淋巴鞘萎缩，中央动脉管壁未见明显增厚。 6．左肾重151g、右肾重140g，深紫红色，左肾被膜易剥离，左肾表面弥散大小不一不规则萎陷病灶，双肾切面皮髓质分界模糊，轻度淤血。镜下：被膜疏松剥离；皮髓质弥漫疏松，血管弥漫扩张淤血，偶见个别肾小球纤维化玻璃样变，肾小管上皮弥漫自溶疏松、不规则脱落，未见明显炎症及蛋白管型。 7．胰腺重118g，质软，灰红色，表、切面未见出血及明显病灶。镜下：被膜及小叶间质弥漫自溶疏松，组织轮廓存在，部分间质血管可辨淤血，未见明显炎症及出血改变。 8．食管中下段见少许食糜，黏膜未见腐蚀斑及出血改变；胃充盈，胃腔见约794g半消化状食糜，可闻及较浓烈酒味，胃黏膜淤血，未见明显出血及溃疡等病灶；十二指肠管腔见少量糊状食糜；肠道血管轻度淤血，未见梗阻、套叠、溃疡、出血等病变。镜下：黏膜弥漫自溶疏松伴部分黏膜上皮不规则脱落，黏膜下层疏松，血管扩张淤血，部分平滑肌波浪样扭曲变形，浆膜血管淤血，未见明显炎症及出血改变。 9．肾上腺大小无异常，镜下：被膜及皮髓质弥漫自溶疏松，血窦及间质血管高度扩张淤血，一侧肾上腺髓质可见片状出血，未见明显炎症反应。 10．甲状腺重19.8g，无肿大，质中，暗红色，表、切面未见结节病灶及出血。镜下：被膜疏松，实质可见大小较均一充盈胶质滤泡，吸收空泡较少，间质血管扩张淤血，未见炎症、出血及明显纤维组织增生改变。 11. 垂体大小无异常，镜下：被膜疏松，腺垂体弥漫疏松，腺上皮弥漫不规则疏松脱落，血窦淤血，未见出血及炎症改变。 （四）法医病理学诊断 本例死者存在的主要病理诊断包括：1.颈项部环形索沟（未闭锁）伴局部皮肤皮革样化。2.典型窒息征象：睑结膜、颊黏膜及齿龈弥漫点状出血，唇颊黏膜及十指甲床发绀；急性肺淤血水肿伴部分代偿性肺气肿，脑、心、肝、脾、肾、胃肠道等全身多器官淤血；心外膜、蛛网膜下腔散在灶性出血，肾上腺、脾脏灶性出血。3.右心脂肪浸润。4.肝细胞脂肪变性伴散在灶性肝细胞坏死、肝细胞内淤胆。5.胰腺、胃肠、肾、肾上腺、脾、肺等器官组织自溶。 （五）毒化检验 提取死者尿液（淡黄色）用胶体金快速定性试纸检测苯二氮卓类、巴比妥类、吗啡、冰毒、K粉、摇头丸，结果均为阴性。 提取死者心血送广东正航司法鉴定所进行乙醇定性定量检测，结果显示（粤正航司鉴[2018]毒鉴字第75号司法鉴定意见书）：死者血液中检出乙醇，含量为273.46mg/dl。
【分析说明】
根据法医病理学尸体解剖检验，结合委托方提供的案情，分析如下： 1.死者尿液胶体金试纸定性检测未检出苯二氮卓类、巴比妥类、吗啡、冰毒、K粉、摇头丸等常见催眠镇静药及毒品，据此可排除以上外源性毒物中毒致死的可能。 2.尸检未发现死者组织器官存在严重致命性基础性疾病，死者右心脂肪浸润、肝细胞脂肪变性伴散在灶性肝细胞坏死、肝细胞内淤胆等基础性病变相对较轻，不足以导致其死亡，由此可排除重大疾病致死的可能。 3.死者除颈项部检见索沟外，未检见其他致命性机械性损伤（如大血管、内脏破裂等），死者左膝下、右膝外侧局灶性表皮剥脱及右外踝擦挫伤损伤轻微，为非致命性损伤；因此，可排除棍棒、锐器、火器等机械性暴力及火器损伤致死的可能。 4.尸检发现死者存在睑结膜、颊黏膜及齿龈弥漫点状出血、唇颊黏膜及十指甲床发绀、全身各脏器淤血等体内外窒息征象，但缺乏口鼻部损伤、唇颊粘膜破损、牙齿损伤、舌面破损、颈项部扼痕（如类椭圆形、短条形、新月形擦挫伤等）、颈部浅深肌群出血及舌骨、甲状软骨、环状软骨骨折、气道异物阻塞等损伤病理基础；此外，死者颈胸部索沟对应沟缘无明显擦挫伤、皮下软组织无明显出血及全身无明显防卫抵抗伤；故而分析认为：他人扼勒压颈部、捂压口鼻以及返流性胃内容物吸入阻塞气道致机械性窒息致死的证据不足。 6.尸检主要发现：（1）死者颈项部索沟伴局部皮肤皮革样变；（2）典型窒息征象： ①睑结膜、颊黏膜及齿龈弥漫点状出血，十指甲床发绀；②急性肺淤血水肿伴部分代偿性肺气肿，脑、心、肝、脾、肾、胃肠道等全身多器官淤血；③心外膜、蛛网膜下腔散在灶性出血，肾上腺、脾脏灶性出血。毒化检验提示：死者心血中检出中毒量乙醇，其含量为273.46mg/dl，未达致死血药浓度（400-500mg/dl），属于醉酒酩酊状态。 缢死，俗称吊死，是利用自身全部或部分体重，使套在颈部的绳索或其他类似物压迫颈部而引起的死亡；据文献记载，颈部受到2kg的压力可以压闭颈静脉、5kg可压闭颈动脉，15kg可压闭呼吸道，16.6kg可压闭椎动脉。因此，一般认为颈部只要受到17kg的压力，即可完全压闭颈部动脉，阻断脑组织供血，而无论是悬位或其他体位（如坐位、蹲位等）缢颈者。缢死常见类型主要分为前位缢型、侧位缢型、后位缢型三种。①前位缢型者，缢沟在颈前部位最深，一般位于甲状软骨与舌骨之间，再分别向左、右两侧分别斜行向后上方绕下颌角，经耳后进入发际，并逐渐变浅，在枕外隆凸两侧消失提空；②侧位缢型者，缢沟在颈的左侧或右侧最深，相当于甲状软骨水平，其前方经下颌，后部项部分别斜行向上绕至对侧，逐渐变浅，在耳部下方或耳后形成提空；③后位缢型者，缢沟以项部最深，再分别经颈部两侧绕过下颌角，并逐渐变浅，至颈前部形成提空现象。此外，典型缢死者颈部肌肉检见内部缢沟，但其肌肉多无出血或局灶性出血。 本例死者颈项部检见8.2cm×（1.0～2.7）cm环形索沟（未闭锁），索沟自左颈部（近左下颌角处）水平向后延伸，跨越项部、右颈部、颈前正中甲状软骨上缘后向左上斜行提空，该索沟呈左窄右宽、左浅右深（索沟最深处达0.4cm）、沟底呈较规则凸凹不平断续状、沟缘擦挫伤不显著且呈较规则大波浪状、索沟对应皮下软组织及肌肉出血不显著等侧位缢型索沟特征，符合具有一定宽度、表面较规则光滑的硬质绳索类物缢吊颈项部所致，与案情基本吻合（死者生前醉酒酩酊状态，被人发现时颈项部挂在一门的铁链条上，不排除事发当时意识模糊无明显挣扎的情况）。 综上分析，结合案情等情况判断：本例死者符合醉酒（酩酊状态）并颈项部长时间受压（颈项部索沟）机械性窒息死亡，其中醉酒及颈项部长时间受压与死亡的发生两者兼而有之，独自存在则不可能造成现有后果，两者作用难以区分主次，构成协调作用（同等因果关系）。
【鉴定意见】
本例死者李某某符合醉酒（酩酊状态）并颈项部长时间受压（颈项部索沟）机械性窒息死亡。
