案例内容
【案例背景】
近年来伴随着对毒品犯罪的打击力度不断加大，吸毒人员数量虽有所减少，但是患有精神活性物质依赖所致精神障碍的戒毒人员仍时有出现，包括有在吸食毒品期间因药物滥用造成的精神障碍，也包括因毒品依赖戒断后所致的精神障碍。精神活性物质依赖所致精神障碍碍在吸毒人员中症状常常表现为多样性，持续性，复杂性的特点。 精神活性物质是指来自体外，摄入体内后可以影响认知、情感、意志行为等心理过程，并可以导致成瘾的物质。常见的精神活性物质主要有：酒精、阿片类、大麻、冰毒、白粉、烟草等物质。当精神活性物质过度摄入或者长期摄入后，就有可能导致个体发生中毒、戒断综合症、精神病性症状、情感障碍、以及残留性或迟发性精神障碍。
【案例基本情况】
戒毒人员薛某某，男，1981年11月出生，福建福清人，于2019年3月15日入所。入所体检：吸食冰毒10年余，无吸食其他毒品。既往无“高血压病”、“糖尿病”、“心脑血管疾病”等病史，家族中无“肿瘤”和“精神障碍”等遗传性疾病病史。体格检查：T36.5℃,P70次/分，R19次/分，Bp150/94mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部略膨隆，腹肌软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分。神经系统检查：自觉思维活跃，偶感家人会被他人攻击，生理反射存在、病理征阴性、巴氏征阴性、克氏征阴性。腹部B超：脂肪肝；X线透视、心电图检查均未见明显异常。血常规、尿常规、未见明显异常。生化全套检查：丙氨酸氨基转氨酶233U/L、天门冬氨酸氨基转氨酶106 U/L、谷氨酸转肽酶127 U/L、胆碱酯酶13816 U/L、尿酸491ｕｍｏｌ/L。 【原因分析】 通过对薛某基本情况的了解，分析导致精神活性物质所致精神障碍的主要原因。首先，该病人吸食冰毒长达十年以上，导致大脑多巴胺功能亢进、5-HT代谢功能障碍。其次，刚进入戒毒所时，对场所的生活产生极大的恐惧与不安，加重了病情的严重程度。 【方案制定】 第一、该戒毒人员精神活性物质所致精神障碍，在治疗方面联合抗精神分裂、抗抑郁药物、保肝降酶等进行治疗。 第二、依据病情变化，调整治疗方案，待症状控制后，维持治疗，依具体情况缓慢减药，以期取得最理想效果。 第三、加强心理疏导，降低对场所内生活的恐惧，树立戒毒的信心。 【实施情况】 薛某入所后表现为精神紧张、思维活跃，思维内容杂乱无章，情绪悲观，沟通能力差，被害妄想，心境时好时坏，难以区分别人说话内容是否与自己有关，睡眠较差，醒后情绪悲观。初步诊断为精神活性物质所致精神障碍、抑郁症、高血压、肝功异常（入所体检后明确诊断）。2019年3月15日给予帕罗西丁、德巴金、阿普唑仑、安内强等治疗三天后该队员妄想幻觉症状明显（原话：可感觉大神拿剑要打开其脑袋），情绪时好时坏，夜间睡眠一般，停用阿普唑仑，加用奥氮平5毫克治疗7天后，未取得良好效果，体现为该队员依然幻觉妄想明显（自觉蚂蚁钻入脑袋、可感觉家中父母被他人攻击）睡眠一般，血压132/84mmＨｇ，于2019年3月25日加用利培酮，治疗两天后，该队员就诊于卫生所，自诉精神症状缓解不明显，情绪激动，自觉上帝和土地公在其脑内互相打斗，在卫生所候诊区突然用头撞击玻璃，加量奥氮平到１０毫克，并采取保护性约束措施，治疗４天后（2019年4月1日）其自诉早上和中午时精神症状有所缓解，午后精神症状加重，自觉思维较活跃，内容杂乱，夜间睡眠质量有所提高，检测血压１２０／７４ｍｍHg，针对上述情况，加量奥氮平达15毫克、利培酮2毫克、帕罗西丁20毫克，4月8日该队员自诉精神症状有所缓解，但是傍晚开始依然思维兴奋，继续观察病情变化。 其入所体检报告于2019年4月9日收到，生化全套检查提示：丙氨酸氨基转氨酶233U/L、天门冬氨酸氨基转氨酶106 U/L、谷氨酸转肽酶127 U/L、胆碱酯酶13816 U/L、尿酸491ｕｍｏｌ/L，予以易善复、甘利欣保肝降酶治疗。 2019年4月15日，其自诉清晨情绪较为低落，每天自觉有三种人格互相切换，症状时好时坏，难以描述，既往吞服铁钉病史（加查全腹X线得以证实）本日加量利培酮用量达3毫克。本日下午精神科医师会诊后调整治疗方案为奥氮平15毫克、奎硫平0.2克、帕罗西丁40毫克，服用方法为睡前服用。2019年4月23日自诉相对前期症状有所缓解，但缓解状态所持续的时间不长，可自觉药物失效后，症状即有反复，体现为情绪低落、思维活跃、内容杂乱。依原方案继续治疗。2019年4月28日自诉排尿不畅，予以对症处理。精神症状未见明显缓解，复查肝功能提示：ALT为171U/L AST为76U/L依原方案继续治疗。2019年5月6日自诉心情难过，从早到晚人格不断变化，伴有幻听，内容不详，服药后症状虽然有所缓解，但是缓解不明显，自觉药物不够用，希望予以加量，伴有排尿不畅，用冷水刺激后，可减轻症状（入所体检泌尿系统未见明显异常）考虑系泌尿系神经症、强迫症，治疗上奥氮平加量到20毫克，奎硫平加量到0.2克，服用方法为早晚各一次，治疗七天后，除排尿正常外，大便干结（予以对症处理）精神症状虽有所改善，但依然改善不明显，治疗上加用奎硫平达0.3克早晚各一次，余项依原方案。2019年5月27日自诉精神症状未见明显好转，继续依原方案治疗。复查肝功能提示：ALT为218U/L AST为115U/L继续保肝降酶治疗。 2019年6月5日，自诉精神症状未见明显好转，感觉大脑内被安装芯片、情感不断变化、存在被害妄想、强迫思维。针对上述现象，精神科专家会诊后，变更治疗方案为氨磺必利200毫克、奥氮平15毫克睡前服用，奎硫平0.3克，早晚口服一次。2019年6月10日考虑该队员存在肝功异常减少奥氮平使用量到10毫克，氨磺必利加量到400毫克。 2019年6月19日该队员自诉服用黄色药物（奎硫平）后，自感心绪不宁、坐立不安、胸口不适，予以减量口服奎硫平，服用方法为一天两次，一次0.2克，2天后依然认为服用该药物会让这几情绪焦虑，胸口不适，心电图检查：心率102次每分，T波改变，Q-t间期未及特殊。继续减量奎硫平为一天一次，一次0.1克，直至停服。2019年6月24日他自诉偶感自己会成为某皇帝接班人，今日幻听量较前自感大约减少百分之三十，心率89次/分，律齐，变更治疗方案为氨磺必利300毫克一天两次口服，停用奥氮平（肝功异常）。两天后该队员自诉仍有幻听，但自己知道幻听内容都是假的，6月28日自诉可以区分他人之间的对话内容与自己无关，再次做心电图：心率74次/分，T波改变，Q-t间期未及特殊，予以丹参滴丸舌下含服（需要时）处理。 7月2日自诉心情难过，幻听加重，内容紊乱，胸口不适，心率86次/分，律齐，更改治疗方案为氨磺必利一次200毫克一天两次，加用奥氮平5毫克。3天后自诉症状缓解明显。无诉胸闷不适，并强烈要求下队，就诊过程情绪较为激动，语速较快。7月6日自诉仍有幻听等不适，但情绪较平稳。 7月8日自诉症状缓解，但近日自觉有人间隔一小时就会催促自己上卫生间解手，如不去解手则可感胸口不适，极大影响了日常生活，针对上述情况，更改治疗方案为氨磺必利200毫克每天两次，奥氮平5毫克每天两次，帕罗西丁20毫克每日一次睡前口服，5天后自诉症状缓解明显，无诉尿频及胸口不适，并要求下队。 8月2日复查肝功能提示：ALT为105U/L AST为55U/L继续保肝降酶治疗。心电图检查：心率58次/分，窦性心动过缓、Q-t间期未及特殊。2019年8月10日自诉症状缓解明显，要求减药以方便下大队。2019年8月14日精神科会诊医师建议包队医生随诊并根据病情调整用药。2019年9月16日自诉思维较快无伴幻听幻觉，复查肝功能提示：ALT为150 U/L AST为84 U/L，继续保肝降酶治疗，心电图检查无特殊。 9月25日该队员与后勤人员打架，自诉后勤人员针对自己，自己在瞬间难以控制情绪，才出手打人，目前情绪平稳。治疗上，氨磺必利加量达300毫克，早晚各一次口服。 12月19日就诊于卫生所自诉右上腹隐痛不适，无伴恶心、呕吐，既往吞食异物史，检体：个体情绪急躁，但表情却显淡漠，目光无神，右上腹轻压痛未及反跳痛，肠鸣音正常、移动性浊音、心肺听诊未及明显特殊，在与其解释病情变化时，难以理解，固执的认为系腹部异物而导致不适，必须要求干部将异物取出。初步考虑胃炎、吞食异物、强迫性神经质，予以抑酸保胃治疗的同时，加量帕罗西丁达40毫克，睡前口服。年12月26日该队员自诉上腹自感不适，但是可以理解该情况是吞食异物而导致的，认为医生治疗方案自己是可以接受的，本日该队员情绪较好，面部表情轻松，但目光呆滞，本日继续予以抑酸保胃治疗。 2020年1月2日，自诉下嘴唇偶有不自主抖动，张口说话时可停止，与其深入交流后，该队员自诉过去的一段时间自己经常纠结于曾经吞服异物的事情而不能自拔，今日又纠结于嘴唇抖动，怀疑是服药量太大导致，希望减量，近日无诉幻听幻觉。因考虑该队员口服抗精神病药物量比较大，目前病情稳定，不适合减量，肝功能一般，故暂时先予以观察，门诊随访的处理方式。2020年1月7日肝功能复查：ALT为５３U/L谷氨酸转肽酶２１３U/L，心电图无特殊，偶有下嘴唇抖动无伴其他特殊，随后观察，未及明显特殊。 ２０20年４月６日自诉下嘴唇不由自主抽动，注意力转移后，可以自行停止，睡眠期间无抽动，四肢无抽动，予以加服安坦对症处理，余项治疗措施不变。 ２０20年６月１２日自诉排尿不畅，考虑安坦为抗胆碱能药物，暂时停用，并观察病情变化，两天后排尿正常，余治疗同前。２０20年６月２９日无诉特殊，肝功能提示：ALT为８４U/L AST为４２U/L。 ２０２０年９月１３日因长期病情稳定，氨磺必利用量减为２００毫克早晚各一次，余项依原方案治疗。
【案例思考】
戒毒人员精神活性物质所致精神障碍是一种因过度使用毒品等违禁物质而导致脑神经不同程度的发生可逆或不可逆破坏而产生的一种神经精神症。入所以来，针对相应症状体征予以治疗，予以抗精神病、抗抑郁、抗神经功能紊乱、保肝降酶、心理疏导等综合治疗，如同案例所示，薛某曾有过激行为，表现为自伤自残，应及时采取保护性约束措施，及时调整用药，加强监护；该人精神障碍伴肝功异常，用药过程宜少用慎用肝损性大的药物（奥氮平），并加强肝功能的监测，针对该案例具体情况，改用氨磺必利以代替奥氮平，但是氨磺必利的常见并发症是心律失常，主要体现为QT间期延长，使用该药宜加强心电图的监测，有效避免因精神障碍导致的意外发生，有效保障了戒毒人员的身心健康及场所的安全稳定，增加了我们对此类精神障碍戒毒人员治疗的经验。 薛某入所以来肝功异常，后经治疗，肝功能恢复良好，而在治疗过程中，始终有用到奥氮平等损肝药物，究其原因是否考虑是保肝降酶治疗的同时，因使用抗精神药物，使该队员精神状态稳定，睡眠转好，而提高了保肝降酶治疗的效果？
