案例内容
【案情简介】
被鉴定人贺某（男，65岁），2018年2月16日19时许在S219省道某某县某某镇某某村路段因交通事故致头面部受伤。某某县公安局交通警察大队要求就贺某所患海绵窦动静脉瘘、青光眼等与此次损伤的关系及其参与度进行评定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.2018年2月16日－2018年2月25日某某县人民医院住院病历（病历号：×××）记载：贺某以“多处外伤疼痛、出血2小时”入院。查体：神清，130/90mmHg。双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。额部见皮肤擦伤，少许出血；口唇见长约3.5cm纵形裂口，伤口污染重，伤口活动性出血；左手见长约5.0cm皮肤裂口，伤口污染中度，伤口活动性出血，左上肢活动及末梢循环尚可。入院后完善相关检查，予清创缝合、抗破伤风等对症支持治疗，住院9天出院；出院诊断：1.多处皮肤挫裂伤；2.颌面部外伤；3.多处软组织挫伤。 2.2018年3月12日－2018年4月1日某某市第二人民医院住院病历（病历号：×××）记载：贺某以左眼不能外展、充血、眼球突出伴右侧额部疼痛约1月”入院。查体：BP120/80mmHg。视力：右0.6左0.5，眼压：右13.7mmHg,左28.2mmHg，左眼上睑轻度下垂，眼球向外突出，球结膜充血，角膜透明，虹膜纹理清，前房可，瞳孔对光反射灵敏，晶状体混浊，眼底窥视不清。左眼泪道冲洗鼻腔及口腔内可见盐水溢出。入院后完善相关检查，于2018年3月15日8时10分，在局麻下行全脑血管造影术，术中见左侧颈内动脉海绵窦段可见静脉早显，右侧颈总动脉远段-双侧颈内动脉走形正常，未见明狭窄，颈内动脉虹吸段可见2个囊状突起，较大者约3mm，行压颈试验见左颈内动脉海绵窦段约4mm破口。双侧颈外动脉颈段、双侧大脑前动脉、大脑中动脉及基底动脉、双侧大脑后动脉形态大小正常，管腔通畅，左侧椎动脉未见明显异常。于2018年3月17日16时40分，在局麻下行左海绵窦动静脉瘘栓塞术，术后予对症支持治疗，住院20天出院；出院诊断：1.海绵窦动静脉瘘；2.继发性青光眼；3.左眼球挫伤。 （二）法医学检验 1.鉴定内容、方法及标准 按SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》以及SF/Z JD0103001-2010 《听力障碍法医学鉴定规范》和SF/Z JD0103004-2011《视觉功能障碍法医鉴定指南》对被鉴定人贺某进行法医学病史询问和体格检查以及必要的辅助检查；按《人体损伤致残程度分级》进行鉴定。 2.法医学检查 2.1相关病史：当时骑电瓶车与一摩托车对向相撞，当即昏迷，约半小时左右清醒，清醒后头痛，不能回忆受伤经过；左眼肿胀，未在意。3-4天后视物呈双影；左耳搏动性耳鸣，耳鸣1-2天后出现听力下降。出现上述表现后曾告诉医生，医生建议进一步检查，但自动放弃。住院治疗9天后出院在家休养，出院3-4天左眼流泪、眼红，一周左右左眼逐渐突出，伤后约22天左右左球不能转动；即到医院检查。于3月12日入某某市第二人民医院住院治疗。在介入治疗术中耳鸣及左眼肿胀消失，术后约2周左右眼球可转动，术后一月左右转动自如。目前，视物、眼球活动、视力及听力与伤前无明显差异，有时头昏，面部遗留瘢痕。伤前未发现高血压、糖尿病等疾病。 2.2体格检查：步入门诊，神清，反应灵敏，对答切题。头部可见散在多处条、块状愈后痕；VOD：0.6、VOS：0.6；TOD：21mmHg，TOS：18mmHg；双眼无明显凸出，上下左右活动无受限，晶体透明，玻璃体未见渗出、出血；视盘大小、颜色及形状未见明显异常，边界清；视杯/视盘比及动静脉比未见明显异常，黄斑区色泽、中心凹光反射正常；双耳外耳道干燥，鼓膜完整。左唇部可见一长约2.5cm、宽0.2-0.5cm之浅表瘢痕；左手背可见数条长短不一愈后痕，双上肢肌力、肌张力正常。余未发现明显异常。 3.相关调查 调查某某县人民医院其经治医师与上级医师：被鉴定人伤后首次住院期间未诉“眼和或耳”不适，未发现眼科与耳科阳性体征；出院时曾诉相关不适，建议进一步检查，自动放弃。 复阅某某县人民医院2018年2月16日颅脑CT片（片号：×××）示：脑实质内未见明显异常密度影，脑室系统无扩大，脑沟、裂无增宽加深，中线结构居中，未见明显骨折征象。 复阅该院2018年3月10日眼部MRI片（片号：×××）示：双侧眼球基本对称，大小正常，双侧眼球稍突出；球内玻璃体信号正常，双侧晶状体形态、信号正常，双侧视神经走行正常，未见增粗及异常信号；左侧球后血管扩张；双侧泪腺未见明显异常信号；双侧外直肌T2W信号增高，肌腹稍增粗，双侧余眼外肌无明显增粗及异常信号。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦示片状稍长T1长T2倍号。双侧下鼻甲肥大脑实质内示多发斑点状中长2信号。 复阅某某市第二人民医院2018年3月30日头颅CT片（片号：×××）示：脑实质内未见明显异常密度影脑室系统无扩大，脑沟、裂无增宽加深，中线结构居中。海绵窦动静脉瘘术后改变；所及双侧上颌窦、筛窦内见软组织影。 复阅该院2018年3月15日8时和2018年3月17日16时脑血管造影录像光盘：与病历记录一致（见附件）。 5.视听功能 复阅某某县人民医院2018年9月4日视野检查报告单（ID：×××）：双眼呈周边视野缺损，左眼明显。 复阅该院2018年9月4日日OCT检查报告单（ID：×××）：未见明显异常。 复阅该院2018年9月4日日眼底照相检查报告单（ID：×××）：未见明显异常。 复阅该院2018年9月4日日电子喉镜检查报告单（ID：×××）：双耳鼓膜完整，透明；鼓室内壁粘膜正常。 复阅该院2018年9月4日日电子喉镜检查报告单：双耳鼓室呈“A”型。 复阅该院2018年9月4日日纯音听阀示：左侧平均气导（ 0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz ）：31dB,气骨导无明显差异；右侧平均气导：39dB,气骨导无明显差异。 某某市第二人民医院住院病历复印件2018年3月13日视野检查报告单：左眼呈周边视野缺损，右眼颞上缺损。 复阅该院住院病历复印件2018年3月13日OCT检查报告单（ID：×××）：未见明显异常。 复阅该院住院病历复印件2018年3月13日眼科超声检查报告单（ID：×××）：玻璃体内可探及絮状、点片状中低度回声的光斑，动度后运动（+）。右眼：玻璃体内可探及条状的中低度回声的光斑，动度后运动（+） 。
【分析说明】
1.关于所受损伤 根据送检资料及活体检查所见，被鉴定人贺某2018年2月16日所受伤予以确认，其所受伤主要为头面部损伤：左眼球挫伤，颌面部外伤并颈内动脉海绵窦动静脉瘘；全身多处软组织挫伤。 2.关于颈内动脉海绵窦动静脉瘘的病因及损伤参与度 2.1关于颈内动脉海绵窦动静脉瘘的认定：根据送检DSA检查结果及术中所见，被鉴定人左侧颈内动脉海绵窦动静脉瘘的诊断成立，按Barrow分型属A型。 2.2关于颈内动脉海绵窦动静脉瘘的病因与损伤参与度： 颈内动脉海绵窦瘘系由于海绵窦段的颈内动脉损伤后，动脉血液经破损口直接流入海绵窦内，形成的异常动、静脉沟通。多因头部外伤所引起，常合并颅底骨折，少数继发于硬脑膜动静脉畸形或破裂的海绵窦动脉瘤，另有一部分为血管内操作导致的医源性损伤。外伤性颈内动脉海绵窦瘘可在伤后立即发生，也可在几周后发生。其典型的临床表现包括颅内杂音、突眼、眼球搏动、眼球运动障碍、视乳头水肿、视网膜血管扩张，静脉尤甚，病史长者，视神经进行性萎缩、视力下降甚至失明。 本案被鉴定人在确诊或出现突眼、耳鸣前无血管内操作史，可排除医源性因素。根据送检病历记录，被鉴定人伤后无突眼、耳鸣等表现，而是伤后数天才出现；根据送检DSA检查结果及术中所见，被鉴定人双侧颈外动脉颈段、双侧大脑前动脉、大脑中动脉及基底动脉、双侧大脑后动脉形态大小正常，管腔通畅，左侧椎动脉未见明显异常；同时，右侧无动静脉瘘相应表现，无高血压病等疾病史，住院其间血压正常，不符合自发性的特征，可除外自发性因素。被鉴定人有明确的头部外伤史，伤后出现突眼、搏动性耳鸣等视听功能障碍表现，经治疗后相关症状或表现消退或明显好转，符合外伤性颈内动脉海绵窦动静脉瘘的特征。即被鉴定人颈内动脉海绵窦动静脉瘘为2018年2月16日头部外伤所致，损伤参与度为100%。
【鉴定意见】
被鉴定人贺某确诊的“左侧颈内动脉海绵窦动静脉瘘”为外伤性，为2018年2月16日交通事故头面部受伤所致，外伤参与度为100%。
