案例内容
【案例背景】
戒毒人员殷某某，男性，收治体检后，开展摄入性谈话，收集戒毒人员自述、咨询师谈话印象、戒毒人员身边亲人印象，完成了个案调查（含ASI）、ARCI、药物滥用监测调查、SCL-90、MMPI和EPQ等吸毒状况和心理状况测量和评估。在此基础上，针对戒毒人员实际情况，开展药物治疗、认知重构和行为纠正，取得了较好成效。
【案例基本情况】
（一）病情及诊断 1.吸毒情况及吸毒引起的精神症状表现。患者主要使用的毒品为AMP（冰毒）。首用MDMA（摇头丸），因感觉不适2次以后就停服。后改用AMP，合并使用KET（K粉），期间尝试使用THC（大麻），因自我感觉有“痴呆感”而停用。后又开始频繁使用，每月使用次数在20次以上，使用量逐步增加。大剂量、高频率使用后，自感思维、行为出现问题，有时觉得使用AMP后头脑会出奇的清楚，思维敏捷，有时又感到思维速度变慢，“脑子有时反应不过来”。感觉记忆比以前差了，老是忘事。患者使用AMP、MDMA、KET、THC等主要目的是为了婚外的性爱过程更为愉悦。 （二）诊断 1.诊断结论：精神活性物质依赖、兴奋剂所致精神病性障碍 2.诊断依据： （1）兴奋剂所致精神病性障碍：患者有反复使用AMP、KET的历史，已经造成了患者出现大量的病理性象征性思维、语词新作，偶有逻辑倒错性思维和强迫性思维；影响正常生活，与家庭成员关系紧张。患者意识清晰，不存在严重的意识障碍。排除迟发起病的精神病性症状、排除使用致幻物质引起的急性中毒，排除精神活性物质诱发另一种精神障碍，符合CCMD-3 [F1x.5]标准。 （2）精神活性物质依赖：使用药物依赖诊断量表（SCID-AD）结合DSM-Ⅳ进行诊断，患者存在非医疗需要使用药品情况，以AMP应用为主的药物以致临床上出现明显的烦恼和功能缺损，表现为需要明显增加剂量才能达到性爱过程中所需的愉悦效应；继续使用同一剂量，效应会明显减低。长期以来，有戒掉或控制使用该药的欲望，曾有失败的经验。尽管认识到不少持久的或反复发生的心理问题，都是该物质所引起或加重的后果，但仍继续应用它，出现于同一个12个月内的任何时候。即达到药物依赖的症状学标准和时间标准，可以诊断为药物依赖（AMP依赖）。 （三）治疗方案 在精神科医生参与下，制定以下治疗方案： 1.精神科医生治疗方案。针对精神症状处方：使用氯丙嗪(25mg×1)，加速患者精神症状消除，改善其睡眠，用法：口服，初期25mg×1/qn,一周后进行血常规检查，同时密切随观是否有锥体外系反应，无则增加到25mg×2/qn。日常督促患者加强锻炼，给予一定的营养支持。 2.戒毒咨询师治疗方案 近期目标：在患者精神症状消除后，实现三个近期目标。 （1）利用其相信权威，接受科学解释的心理特点，通过谈话法对其认知错误部分进行改变，建立新的认知模型。 （2）拟用环境线索暴露疗法对其进行存在的滥用药物行为加以改变，建立新的条件反射，使患者消除原有的适应不良行为。 （3）治疗过程中，加强挖掘导致该患者吸食新型毒品的根源，适时调整上述治疗方案。 远期目标：恢复正常的生活、工作、学习；恢复并提升正性价值观念；真正意义的回归社会，保持常年操守。 （四）实施情况 整个治疗过程坚持以人本主义为理念，在使用抗精神症状药物治疗缓解并消除症状后，时刻关注殷某某情感需要，挖掘情感中的成长动力，在此基础上对殷某某进行认知引导，治疗过程分三个阶段进行，即：降低抵触情绪和阻抗、关注情感需要，激发其内动机的形成；解决其不良心境，认知引导、重构和回归社会。 第一阶段：消除抵触情绪、关注情感需要，激发其内动机的形成 第一阶段始于患者入住二周后，即通过药物治疗后精神症状得以消除后进行，时间持续1个月。通过近两个月左右的治疗，患者的抵触情绪和对治疗人员的阻抗逐渐降低，治疗人员与患者建立了初步的“友谊”，沟通的平台出现，在治疗人员调用其母亲、妻子、子女的亲情因素作用，以及毒品知识学习给其带来的震惊，激发出了患者的戒毒内动力，成功地获得了患者的个人成长史，并由此推断出患者青少年期有行为或品行障碍的可能，为后阶段的治疗打下了坚实的事实基础。 第二阶段：解决其提出的问题，进行认知重构和行为纠正 帮助解决吸食毒品时呈现出的病态思维障碍方面的4个问题。在征得患者同意下，将他出现的困惑作为问题提给康复所其他精神良好的学员，让他们作出普通人的理解，然后和患者对比两者间理解出现偏差的状况并探讨其成因，这样使得患者得以了解到自己思维出现了问题，知道了如果不及时加以纠正，很有可能出现更大的问题。这时对其认知进行引导和重构，继续巩固第一阶段激发出的戒毒动机，同时再配合适当的行为训练，以改变其固有的不良生活习惯，重塑患者的家庭、社会责任感，达到戒除的目标。 第三阶段：回归社会 在治疗了4个月后，特别是在最后半个月时间里，进行了循序渐进式的回归适应训练，从开始的1个月回去1次3天，到后期的每半月回家一次3天，最后每个周末回家休息，患者适应社会的能力越来越高，在几次进入高危情境中也未发生渴求感出现的状况。期间帮助患者解决因家人对其抱有戒心而产生对治疗人员的移情。通过“转化”、“升华” 技术，将移情转化为戒毒者自我完善成长的动力。 （五）效果评估 1.自我评估 第十三次咨询。殷某某一到咨询室就说，他已逐步适应了这里的戒毒生活，在康复所里获得了很多戒毒的经验和教训。目前，除接受课堂化教育外，还在接受防复吸训练，为今后走向社会打好基础。现在，他对自己的戒毒也充满了信心。 2.康复所工作人员及家人评估 殷某某的分管工作人员说，殷某某现在和刚来时判若两人，现在一切都走上了正常的轨道。现在能和康复所的人员进行正常交流，奇怪的思维方式不再出现，并积极参加康复训练，做事情时也比以前认真多了。其家人说他变多了。在对回归适应训练的电话回访中，求助者妻子说，殷某某以前一觉总要睡到中午才起来，家里的事情从来不做，“笤帚倒了都不会扶一扶”。这次回家后，他每天早上7：00起床，送孩子上学。晚上也不出去玩乐了。 3.心理测量结果 SCL_90测试结果为阴性，其中人际关系：1.56；抑郁：1.0；焦虑：1.2；敌对：1.0；精神病性：1.0；其他：1.29。与入所初期的SCL-90阳性项目数21项，在强迫状态、精神病性上提示有稍许状态的结果相比有明显改善。 4.咨询师观察 殷某某的情绪得到了明显改善，原来面容憔悴、面无表情，现在总是笑容满面，能够从自身寻找不合理情绪产生的原因，对毒品的认识有了深刻的认识，已经不再想毒，在自控能力等方面有了显著的提高，敢于面对生活中的困难并积极采取行之有效的措施解决方案，也能与其他吸毒人员交往，并能在康复所的晨会上用自己戒毒的心路历程为他们服务。
【案例思考】
（一）精神障碍治疗，是新型毒品戒除的第一步。治疗人员如果在初诊接待、首次的摄入性谈话或后期的治疗谈话中，如果发现患者有幻觉、妄想、思维形式或逻辑障碍等精神病性的障碍，必须立即停止原定的方案，在精神科医生的帮助下，及时了解和掌握患者精神障碍的症状情况和严重程度，如果患者有一定的自知力，那么可以在精神科医生的指导下，适当予以用药，改善或消除症状，然后再继续戒毒治疗。如果患者没有自知力，特别是将幻觉、妄想、思维形式或逻辑障碍等精神病性的障碍当作自己正常行为看待，应当予以转诊。 （二）消除阻抗，动机唤起是治疗的关键。大多数戒毒患者除了隐约的一点内部动机外，许多情况下都是在外部压力的迫使下来康复所进行康复治疗的。往往带有一定的心理阻抗或是心理抵触，而这样的阻抗和抵触制约着治疗效果的扩大。强烈的阻抗还会导致戒毒者在施治人员面前隐藏真实的想法，或是迎合、或是对抗施治人员，最终导致治疗过程的偏差。为此，治疗人员一定要注意戒毒康复治疗中的非强制性原则，要始终从人性平等角度去关心、尊重戒毒者，让他们感受到真诚、尊重、温暖、平等和被接纳，感受到我们是在帮他，而不仅仅在工作。在解决了阻抗障碍后最为重要的是解决患者的戒毒动机。治疗人员应当引导戒毒患者将强迫的外部戒毒动力转变为戒毒内动力的源泉，消除他们的无望感和消极被动的心态，激发起戒毒患者的希望。 （三）行为——认知的综合治疗是戒毒心理治疗的重中之重。行为疗法在整个戒毒心理治疗体系中的作用不可替代。但是这种疗法不关心人格、动机等内在的东西，存在一定的弊端。因此在心理治疗过程中还必须以认知治疗等方法对行为疗法进行补充。施治人员在对戒毒患者施以行为训练改变不良习惯行为时，切记勿忘施以认知治疗。治疗上要采用认知重构技术来对付失足后的归因和情感反应。将对现在的吸毒行为内在、稳定和普遍的归因方式重构为外在、暂时和特殊的归因方式。例如，我们可以引导戒毒患者把暂时的吸毒行为看作学习过程中的失误，可以将“吸毒”重构成人生当中的“一次错误”，还有机会重新进行正确的学习，以此替代“完全失败”的归因。 （四）有管束能力的家庭是戒毒康复治疗的坚强后盾。在戒毒治疗过程中，家庭的作用至关重要。戒毒患者在生活和情感中经历了迷茫、保持信念、无助到成长，需要一个温馨的港湾，在治疗过程中，戒毒患者对治疗人员会产生移情，这种移情能够暂时替代他对旧生活旧价值体系的依赖，但这样一个温馨的港湾不能完全由治疗人员来提供，而应当是戒毒患者所在的家庭。这不仅关系到吸毒者能否顺利完成戒毒治疗过程，而且关系到戒毒患者离开康复所后能否保持长期操守。 （五）循序渐进式的回归适应社会是戒毒康复治疗的有效形式。戒毒康复所是一个相对封闭的环境，且又是一个自愿戒毒康复的环境，对于许多戒毒患者来说数月的封闭环境还是能度过的，但是一旦时间超过半年，焦虑症状就会逐渐显现。如果不顾他们的心理感受而强制逼迫他们，将对戒毒治疗的效果产生负面的影响，甚至使得患者的心理状态回到康复前的状态。实践证明循序渐进式的回归适应社会是解决这个问题的有效形式，在康复中期着手开展回归适应训练，根据个体康复治疗恢复的状态设定为一月一次，在获得较好的效果后从第四个月起改为一周一次；从第五或第六个月起的半周一次或每天回家过夜。这样既可以检验前期康复治疗的效果，又可以缓解焦虑症状，可谓一举两得。
