案例内容
【案例背景】
近年来，强制隔离戒毒人员患有高血压病的比率越来越高。难治性高血压病，指在改善生活方式的基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少>1月）血压仍在目标水平之上。难治性高血压除了引起靶器官的慢性损伤外，还可能引发高血压关联的急重症，如：心肌梗死、急性心衰、肺水肿、脑中风等，对健康的危害很大。本案为我院成功治疗难治性高血压病的案例。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员基本情况 戒毒人员李某，男，50岁，已婚，2020年6月29日入所。1990年开始吸食毒品海洛因，吸毒史近30年，近三年主要吸食海洛因、冰毒，患高血压病史8年，反复在社会医院求医，疗效不佳，对疾病治疗丧失信心，恐惧和烦躁明显，入所后，表现出思想负担重、焦虑，有自暴自弃倾向。 （二）现病史 因“心悸、胸闷1天”来我院就诊。诉患有高血压病8年，一直服用降压药物治疗，常有头晕、头痛，心悸心慌，胸闷乏力等症状，曾多次在社会医院门诊和住院治疗（自诉住院治疗3次，门诊多次，具体诊疗、用药情况不详），病情反复，现有心悸心慌、胸闷，体力活动后，胸闷加重，少许头晕头痛、乏力，眠差（入睡困难，容易醒，每晚起床3-4次，醒后难以入睡），夜尿频多，纳差，大便溏。 否认其他病史、食物和药物过敏史、输血史、手术及创伤史。 查体：体温36.5 ℃，心率98次/min，呼吸20次/分，血压185/120 mmHg，神清，精神可，消瘦，皮肤黏膜未见黄染，无皮下水肿，双肺呼吸音清，心律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，神经系统检查未见明显异常。 辅助检查：血常规、生化七项、肾功能、胸部X线检查均未见明显异常。心电图示：1.窦性心动过速，2.右房肥大的可能性，3.PR间期缩短，4.文氏型房室阻滞，5.非特异性室内传导阻滞，6.ST段改变，心肌缺血可能。B超: 胆囊息肉。 （三）治疗过程 1.6月29日，首诊，症状如上述，诊断为：高血压病3级（很高危）。7月2日，2诊，患者症状无改善，血压波动在140-170/80-115mmHg之间，心率偶有120次/min,余症同前。2次处方均为：酒石酸美托洛尔25mg,Bidx4,口服，厄贝沙坦0.15g，QdX4口服。 2.7月6日至7月25日二十天里，患者高血压病常规复诊5次、院内会诊一次、因胸闷不适急诊5次，患者监测血压多波动在140-180/80-115mmHg之间，常在下午及夜晚出现心悸，心率偶达130次/分，伴头晕、头痛，乏力，三次调整降压药物，已联合使用利尿剂、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂，血管紧张素II受体拮抗剂等四类降压药。7月8日、7月10日、7月24日，均因“胸闷10分钟”来急诊，予硝酸甘油舌下含服对症处理。 7月19日晚，因胸闷、心慌加重来急诊，测血压为210/130mmHg,心率为130次/分,立即于硝酸甘油0.5mg、复方丹参滴丸10粒舌下含服，十分钟后，症状缓解，测血压为175/110mmHg,心率为90次/分。7月25日晚，患者再次因心悸心慌来诊，心电图示：心动过速，遂于盐酸胺碘酮0.2g,BIDX3。 3. 7月26日，8诊（院内第二次会诊），会诊意见：虽然多次调整药物，现已使用“四联”药物：硝苯地平控释片、琥珀酸美托洛尔、氢氯噻嗪、厄贝沙坦；另外因心动过速，联合胺碘酮治疗，但血压波动明显，甚至高达230/130mmHg,心率达130次/分，应重新审视患者的整体情况和心血管外的其他症状，特别是失眠、焦虑、紧张等精神症状，要充分考虑其长期的吸毒以及监所环境引起的精神卫生问题，应联合使用抗精神类药物进行治疗，大队监管要加强生活管理和重视病人的情绪疏导，让患者积极配合治疗。诊断：难治性高血压病。 根据会诊意见，制定综合诊疗方案：1、药物治疗，处方：酒石酸美托洛尔25mg,Bidx3,口服；厄贝沙坦0.15g，QdX3，口服；氢氯噻嗪25mg,qdX3,艾司唑仑片1mg,QN,口服。牛黄解毒片、消炎利胆片。2、进行心理疏导和必要的医学宣教，针对李某存在的紧张、焦虑、情绪不稳等情况，教育指导其了解疾病性质、日常保健知识，教育其要戒怒、戒躁、戒忧，通过自我调节，自我放松；鼓励李某正确看待疾病，避免情绪激动及过度紧张，保持积极乐观的心态，解除不必要的心理负担，积极主动配合治疗。3、加强生活卫生管理：饮食上限制盐的摄入量、控制能量和脂肪的摄入；生活起居保持规律，以散步、八段锦为主（每天不少于2小时），保持适当的运动量。 4. 7月29日，9诊，患者诉服药后，睡眠明显好转，头痛头晕症状消失，胸闷乏力也有明显改善，胃纳可，二便调，早晚血压监测基本稳定在120-150/75-90mmHg之间，心率也稳定在100以下。复查心电图示：心电轴右偏。效不更方，继续予酒石酸美托洛尔25mg,Bidx7,口服；厄贝沙坦0.15g，QdX7，口服；氢氯噻嗪25mg,qdX7,艾司唑仑片1mg,QNX7,口服。 （四）治疗效果： 通过2次会诊，9次复诊，多次调整药物，综合运用心理疏导、医学宣教、生活饮食管理等手段，特别是应用抗精神失常药物艾司唑仑后，患者病情日趋稳定，血压基本稳定在120-140/70-90mmHg之间，心率稳定在70-90次/分，纳入慢性病号管理，每周复诊。血压稳定后，李某精神状态明显好转，已经正常参加习艺劳动。8月30日复诊，停服艾司唑仑片，其他降压药物维持治疗，其后跟踪监测血压一个月，血压、心率均维持稳定，心电图检查：未见明显异常。睡眠、饮食、精神各方面基本恢复正常。现李某对恢复身体健康信心大增，对成功戒毒也充满信心，对解戒后重新正常生活充满期待，对场所的教育、康复训练和习艺活动积极主动。
【案例思考】
此次对李某疾病的治疗过程，提高了我院对戒毒人员中高血压病及难治性高血压病的认识和诊治水平。通过总结李某的治疗案例，有以下几点思考： （一）应高度重视难治性高血压病的防治工作。难治性高血压病对心脑血管的危害很大，如果血压不能在短期内给予有效控制，就可能出现高血压危像，出现急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑出血等等致命性急重症，在所戒毒人员一旦出现心脑血管急、重症，医疗救治的难度很大，场所也要耗费大量的人力物力进行处置，发病戒毒人员和家属常常难以接受，容易造成涉访涉诉事件。因此，作为提供基础医疗服务的场所医疗机构，一定要高度重视戒毒人员中难治性高血压病的防治，做到积极预防、及时发现、密切跟踪、正确处置，尽可能减少发生急、重并发症。 （二）应积极使用抗精神失常药物联合降压药治疗戒毒人员所患的高血压病。临床统计显示，大部分患难治性高血压病的戒毒人员的吸毒史超过十年，一方面，毒品对心血管系统的直接损害，存在高血压病易发的病理基础；另一方面，吸毒引起的中枢神经的损伤，产生的失眠、焦虑、抑郁、恐惧等等精神性症状，也是重要病因。因此，临床诊治戒毒人员高血压病，常规降压药物治疗效果不佳时，要考虑到长期吸毒以及监所环境所引起的精神卫生因素，应及时使用精神类药物介入戒毒人员高血压疾病的治疗。药理学也证实，大部分抗精神失常药物都具有一定的降低血压的作用，特别是联合降压药使用时，效果更加明显。联合应用抗精神失常药物，改善戒毒人员诸如失眠、焦虑等等精神症状，可以让戒毒人员尽快适应场所的生活，更好地配合管理、教育和接受戒毒康复训练。 （三）场所医疗机构要制定合理的诊疗看护方案，医疗、管理、生卫、教育、心理各板块积极配合，共同发力。难治性高血压病的治疗，要结合精神病学、心理学和药物滥用学的相关知识，采取综合治疗手段。在临床工作中，如果简单的按照《内科学》中高血压病的指南来处置，往往出现戒毒人员血压居高不下，医务人员束手无策的境地。监管场所戒毒人员高血压病的治疗，既要充分运用内科学的知识，又要高度重视吸食毒品带来的心血管损害因素，还要考虑戒毒人员对监管场所环境的适应和自身精神心理因素的影响，综合分析，结合生活管理、宣传教育、心理疏导等手段，临床用药才能取得良好效果。同时，治疗过程应加强血压监测和药物不良反应的监测。药物的禁忌和毒副作用，在选择药物时要优先考虑的问题，定期检测肝肾功能和电解质等指标，防止发生严重的不良反应。
